SA DPP Tahun 2022 New
SA DPP Tahun 2022 New
3. Alamat Praktik : A
………………………………………………………………………………………Kode Pos (wajib di isi)…………………………
5. Email : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
6. Dokumen Pendukung a. Surat / Aplikasi Permohonan Kerja sama menjadi FKTP BPJS Kesehatan
b. Surat Izin Praktik Dokter yang sesuai dengan lokasi praktik yang masih berlaku
d. Surat Pernyataan kesediaan mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :
* Kesediaan mematuhi peraturan Perundangan yang berlaku
* Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis
Keterangan
o Persyaratan administrasi harus dipenuhi oleh setiap calon FKTP BPJS Kesehatan
o Penilaian terhadap kriteria teknis dapat dilakukan setelah seluruh persyaratan administrasi terpenuhi.
KRITERIA
A. SUMBER DAYA MANUSIA
1. Ketenagaan
a. Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik Tidak Ada 1 orang
b. Perawat/Bidan Tidak Ada 1 orang ≥ 2 orang
c. Petugas Administrasi)* Tidak Ada 1 orang ≥ 2 orang
d. Refraksionis Optisien/Optometris Tidak Ada 1 orang
2. Ruangan Pendukung
a. Ruang Tunggu/Ruang Pendaftaran Tidak Ada Ada, Kapasitas …….…. Orang
b. Ruang Periksa/Konsultasi Dokter Tidak Ada Ada ≥ 1 Poli, Jumlah Poli ……
c. Ruang Tindakan Tidak Ada Ada
d. Ruang Rekam Medik Tidak Ada Ada
e. Ruang Adm. / Tata Usaha Tidak Ada Ada
f. Toilet Pasien Tidak Ada Ada
g. Pojok Asi Tidak Ada Ada
c. Formulir persetujuan tindakan medik Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
(informed consent )
d. Formulir keterangan sehat/sakit Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
f. Tempat penyimpanan berkas rekam medis Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
g. Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir Tidak Ada Ada kurang mencukupi Ada mencukupi
C. JARINGAN KOMUNIKASI
1. Peralatan medis
Rincian :
a. Stetoskop Tidak Ada Ada
b. Tensimeter Tidak Ada Ada
c. Lampu senter atau lampu kepala Tidak Ada Ada
d. Penekan lidah (spatula) Tidak Ada Ada
e. Timbangan badan dan pengukur tinggi badan Tidak Ada Ada
f. Termometer Tidak Ada Ada
g. Palu refleks Tidak Ada Ada
h. Spuit disposibel dan jarum suntik Tidak Ada Ada
i. Scalpel Tidak Ada Ada
j. Set infus Tidak Ada Ada
k. Pinset anatomis dan sirurgis Tidak Ada Ada
l. Forsep hemostatik Tidak Ada Ada
m. Jarum kulit Tidak Ada Ada
n. Benang otot dan benang sutra Tidak Ada Ada
o. Doppler Tidak Ada Ada
p. Suction Tidak Ada Ada
q. Otoscope dan serumen ekstraktor Tidak Ada Ada
r. Spekulum telinga & hidung Tidak Ada Ada
s. BTA Tidak Ada Ada
t. Snellen Chart Tidak Ada Ada
u. Pinhole Tidak Ada Ada
v. Kartu Jaeger Tidak Ada Ada
w. Satu set trial frame dan trial lenses Tidak Ada Ada
x. Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) Tidak Ada Ada
y. Spirometri Tidak Ada Ada
3. Obat-obatan
a. Obat essential Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
(Obat Suntik, Cairan Infus, Anestesi Lokal )
b. Obat emergency Tidak ada Kurang Lengkap Lengkap
Sesuai Kepmenkes tentang Daftar Obat Keadaan Darurat Medis
6. Perlengkapan Edukasi
a. Poster/Leaflet/Booklet Tidak ada Ada
b. Media Informasi Digital Tidak ada Ada
c. Alat Peraga / Model Tidak ada Ada
d. Soundsystem Tidak ada Ada
e Media Sosial Tidak ada Ada
E. LINGKUP PELAYANAN
1. Konsultasi/Pemeriksaan/Pengobatan
b. Hari Pelayanan < 5 hr kerja hari kerja 5 hari kerja & hari libur
2. Pelayanan Obat (Jejaring) Layanan Obat Beda Lokasi/Gedung Layanan Obat Satu Lokasi/Gedung
3. Pelayanan Laboratorium Pratama (Jejaring) Layanan Lab. Beda Lokasi/Gedung Layanan Lab. Satu Lokasi/Gedung
6. Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) Jejaring Layanan Satu Atap
10. Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) Tidak Ada Ada
F. KOMITMEN PELAYANAN
5. Melaksanakan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan Rata-rata nilai capaian > 2,0 - 4 Rata-rata nilai capaian 1,0-2,0
Menyetujui,
Kepala/Pimpinan FKTP
(………………………………………….)