Nama :……………………………………………………………………………………..
Penilai :………………………………………………………………………………………
Tanggal :………………………………………………………………………………………
Prosedur :………………………………………………………………………………………
Situasi ruangan Rawat jalan (Poliklinik) Rawat Inap(Bangsal) IGD
Berikan nilai dengan angka pada kolom yang di sediakan sesuai dengan peneliaian anda:
Dibawah Sesuai Diatas
Komponen Penilaian Istimewa
Harapan Harapan Harapan
0 1-4 5-9 10
1. Menunjukan Pemahaman indikasi,
anatomi terkait dan Teknik
prosedur
2. Mendapatkan informed consent
3. Prosedur persiapan sebelum
tindakan
4. Analgesia dan snestesi
5. Kemampuan teknis
6. Teknik aseptik
7. Meminta bantuan bila kesulitan
8. Manajemen pasca tindakan
9. Ketrampilan komunikasi
10.Profesionalisme penanganan
pasien
11.Kemampuan umum untuk
tindakan secara keseluruhan
Total
UMPAN BALIK TERHADAPA PENCAPAIAN MAHASISWA
Sudah Bagus Perlu perbaikan
(………………………….) (………………………..)