PANITIA PEMUNGUTAN SUARA

DESA ……………… KECAMATAN ……………

KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
Alamat : ………………………………………………………………….

BERITA ACARA
Nomor: 001/PL.01.3-BA/1807.180704.PPS/2023
TENTANG
PENETAPAN KETUA
PANITIA PEMUNGUTAN SUARA DESA....................... *)
KECAMATAN ....................... *)

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari Tahun Dua Ribu
Dua Puluh Tiga, Panitia Pemugutan Suara Desa …………….*)
Kecamatan.......................*)telah melaksanakan Rapat Pleno Penetapan Ketua Panitia
Pemungutan Suara Desa.......................*)
Rapat Pleno dihadiri oleh seluruh Anggota Panitia Pemungutan Suara
Desa.......................*) Kecamatan .......................*) ditutup pada pukul ………. WIB
dengan memutuskan………………………………. Sebagai Ketua Panitia Pemungutan
Suara Desa .......................*) Kecamatan.......................*)
Demikian Berita Acara dibuat dalam rangkap dua dan setiap rangkapnya
ditandatangani oleh Anggota Panitia Pemungutan Suara Desa.......................*)
Kecamatan .......................*).

Ditetapkan di ………………
Pada tanggal ……………… 2023

1. ......................................... KETUA .........................................

2. ......................................... ANGGOTA
........................................

3. ......................................... ANGGOTA
.........................................

Keterangan :
 *) Diisi Nama Desa dan Kecamatan
 NomorBerita Acara diwajibkan Nomor 1.
 Berita Acara disampaikan kepada KPU Kabupaten Lampung Timur melalui PPK.