KOMISI PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN TASIKMALAYA
Panitia Pemungutan Suara Desa............
Kecamatan....................... *)

BERITA ACARA
Nomor : 2/PK.01-BA/3206… (titik-titik diisikan kode kecamatan dan desa
digabungkan)/2023
TENTANG
PEMBAGIAN KOORDINATOR WILAYAH PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
DESA………… KECAMATAN ....................... *) PADA PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2024

Panitia Pemungutan Suara Desa…….Kecamatan.........Pada hari Selasa, tanggal

Dua Puluh Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, Pukul .... WIB,
bertempat di Kantor Panitia Pemungutan Suara Desa………. Kecamatan ....................
telah melaksanakan Rapat Pleno dengan agenda Penetapan Koordinator Wilayah
pada tiap-tiap Dusun di wilayah kerja Panitia Pemungutan Suara
Desa……..Kecamatan.............pada Pemilihan Umum Tahun 2024.

Selanjutnya Rapat Pleno memutuskan :

1. Menetapkan jumlah Dusun di wilayah kerja PPS ................... sebanyak ………….
2. Menetapkan nama-nama Koordinator pada tiap-tiap Dusun adalah sbb :

NO NAMA KOORDINATOR NAMA DUSUN

1 (nama Ketua) Di sesuaikan dengan nama
dan jumlah Dusun
2 (nama Anggota) Di sesuaikan dengan nama
dan jumlah Dusun
3 (nama Anggota) Di sesuaikan dengan nama
dan jumlah Dusun

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani oleh 3 (tiga) orang Panitia
Pemungutan Suara Desa…….Kecamatan.................. Kabupaten Tasikmalaya,
dengan mengingat sumpah dan jabatannya.

Dibuat di : ................
Pada Tanggal : 24 Januari 2023

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA............................

1. ........................... Ketua …………………

2. .......................... Anggota …………………

3. .......................... Anggota ………………..