FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN OPERASI

Nama :
No. Rekam Medis :
Umur : L p
  Ruang : Lantai :

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter pelaksana tindakan
Pemberi informasi
Penerima informasi / Nama Hubungan dengan pasien
pemberi persetujuan
No Jenis informasi Isi informasi Tandai
1 Diagnosis
2 Dasar diagnosis - Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri tekan perut
kanan bawah, demam, mual ,  , rovsing sign
sign (+), obturator sign (+)  
-Pemeriksaan penunjang :
3 Tindakan kedokteran Operasi pengangkatan usus buntu (appendectomy)  
4 Indikasi tindakan Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus peradangan usus buntu
(acute  
appendicitis, chronic appendicitis dengan acute exacerbation) dan berbagai
bentuk komplikasi penyulitnya
5 Tata cara Mengiris perut di bagian kanan bawah  memotong kulit, otot, dan
→

peritoneum    appendix secara hati-hati dipisahkan dari struktur sekitarnya

→

kemudian diangkat
6 Tujuan Sebagai tindakan operatif untuk mengambil usus buntu (appendix) serta
untuk mencegah supaya tidak terjadi perburukan kondisi yang y ang semakin
berat oleh karena didapatkan adanya tanda-tanda peradangan usus buntu
dengan/atau tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7 Risiko Dapat terjadi perdarahan, infeksi luka operasi, faecal fistel, residual
abscess,  
abscess,
strenght ileus, appendix pecah dan/atau kondisi lain yang tidak diharapkan
sebagai risiko tindakan operatif yang tidak dapat diprediksikan sebelumnya
8 Komplikasi Mungkin dapat terjadiberbagai risiko operasi dari yang ringan hingga berat
bahkan mengancam keselamatan jiwa (termasuk berbagai kemungkinan
yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9 Prognosis Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10 Alternatif dan risiko Dapat terjadi berbagai kemungkinan komplikasi yang lebih berat bilamana
lain-lain tidak dilakukan tindakan penanganan yang tepat sesuai saran dan
pertimbangan dokter

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara benar dan jelas serta Tanda tangan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan atau berdiskusi

Dengan ini bahwa saya telah menerima

menerima informasi sebagimana
sebagimana diatas yang telah diberi tanda / paraf Tanda tangan
dikolom kanannya,dan telah memahaminya

Nb: bila pasien tidak kompeten

kompeten atau kooperatif,maka penerim penerima a informasi adalah wali atau keluarga terdekat
Persetujuan Tindakan Kedokteran
 Yang bertanda tangan dibawah ini sa saya,
ya, nama............
nama........................
............ hubungan dengan pasien.......................
pasien....................... jenis
kelamin...................
kelamin................... umur........th, alamat........................
alamat..........................................
................................
..............................
...........................................
......................................
...........
Dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukan tindakan...................................
tindakan...................................................
..............................
..............................
................
terhadap..................nama.......
terhadap............ ......nama.......................
........................umur.....
........umur.....th,
th, alamat..........................
alamat..........................................
...........................................
................................
.....
 

Saya memahami dan perlunya manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasinya yang mungkin timbul. Ssaya juga menyadari bahwa oleh ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Jombang, tanggal pukul :

 Yang Menyatakan Saksi

(...................................) (...................................)
DPJP

(....................................)