YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM AT-TARTIL

AKADEMI QURU QURAN AT-TARTIL

Akta Notaris : Marah Hasyir, SH. No. 42/MH/N/III/2014 TANGGAL 8 MEI 2014
Sekretariat : Jalan Raya Cibatu Gg. Warohmah No 634 Cisaat, Sukabumi 43152
Telepon : (0266) 220279 Hp. 085659430094/085759481010

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

PROGRAM AKADEMI GURU QURAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………..
No. Hp : ………………………………………………………………………………………..

Selaku Orang tua/Wali dari :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir: ………………………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………………..
No. Hp : ………………………………………………………………………………………..

Dengan ini saya memberikan izin/meridhoi anak saya untuk mengikuti pendidikan “Akademi
Guru Quran” di Yayasan Pendidikan Islam At-Tartil Sukabumi dan mengikuti pengabdian di
tempat yang telah ditentukan oleh pihak lembaga.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Orangtua/Wali Santri

(………………………………...)