Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pendataan Vaksinasi C-19

    Diunggah oleh

    ahmad
    8 tayangan2 halaman
    data

    Judul Asli

    FORM PENDATAAN VAKSINASI C-19

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    data

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan2 halaman

    Form Pendataan Vaksinasi C-19

    Diunggah oleh

    ahmad
    data

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    PERNYATAAN VAKSINASI COVID-19

    PEGAWAI LEMBAGA PENDIDIKAN ISTIQOMAH SAMBAS

    NAMA : ………………………………………………………………..
    JABATAN : ………………………………………………………………..
    SATUAN PENDIDIKAN : ………………………………………………………………..

    Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :


    No. Uraian
    1 Vaksin ke-1
    a. Sudah Tanggal: Jenis Vaksin: Tempat Vaksin :

    …………………………….. ……………………………….. …………………………………..

    *)Bukti foto coppy kartu vaksin terlampir.

    b. Belum Alasan :

    ……………………………………………………………………………………………………………..

    2 Vaksin ke-2
    a. Sudah Tanggal: Jenis Vaksin: Tempat Vaksin :

    ……………………………… ………………………………… …………………………………..

    *)Bukti foto coppy kartu vaksin terlampir.

    b. Belum Alasan :

    ………………………………………………………………………………………………………………

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

    Purbalingga, ………………………..
    Pembuat Pernyataan

    ( ……………………………………………. )
    PERNYATAAN VAKSINASI COVID-19
    PESERTA DIDIK/ SANTRI LEMBAGA PENDIDIKAN ISTIQOMAH SAMBAS

    NAMA : ………………………………………………………………..
    KELAS : ………………………………………………………………..
    SATUAN PENDIDIKAN : ………………………………………………………………..

    Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :


    No. Uraian
    1 Vaksin ke-1
    a. Sudah Tanggal: Jenis Vaksin: Tempat Vaksin :

    …………………………….. ……………………………….. …………………………………..

    *)Bukti foto coppy kartu vaksin terlampir.

    b. Belum Alasan :

    ……………………………………………………………………………………………………………..

    2 Vaksin ke-2
    a. Sudah Tanggal: Jenis Vaksin: Tempat Vaksin :

    ……………………………… ………………………………… …………………………………..

    *)Bukti foto coppy kartu vaksin terlampir.

    b. Belum Alasan :

    ………………………………………………………………………………………………………………

    Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

    Purbalingga, ………………………….
    Pembuat Pernyataan

    ( ……………………………………………. )

    Anda mungkin juga menyukai