KOP INSTANSI PUSKESMAS / RUMAH SAKIT / DOKTER PRAKTEK

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur RS

Asal lnstansi : RS

Alamat

No.Tlp/Hp

Dengan ini menyatakan bahwa tidak ada yang berobat dengan diagnosa Frambusia dalam 6 bulan
terakhir di Rumah Sakit.

Demikian surat pernyataan ini saya bilat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Cirebon, Mei 2022

Yang membuat pernyataan,

Direktur

Materai 10rb

NIP.