SURAT PERNYATAAN
No.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa selama 6 bulan terakhir tidak ada pasien yang berobat dengan diagnosis
frambusia di puskesmas/ dokter ptaktek………………….
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagai
mana mestinya.
stempel