Anda di halaman 1dari 1

KOP PUSKESMAS/ DOKTER PRAKTEK

SURAT PERNYATAAN

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa selama 6 bulan terakhir tidak ada pasien yang berobat dengan diagnosis
frambusia di puskesmas/ dokter ptaktek………………….

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagai
mana mestinya.

Jambi, September 2022

Kepala Puskesmas/ dokter praktek mandiri

stempel

Nama kapus/ nama dokter

Nip/ SIP dokter

Anda mungkin juga menyukai