FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI

SKEMA : PETUGAS PENGAMBIL CONTOH UDARA

JADWAL : 22 – 24 November 2022

Nama sesuai KTP

Email
No HP
Kode Pos
Tempat Lahir
Tanggal Lahir (dd-mm-yyy)
Jenis Kelamin
Alamat
Kebangsaan
Nomor KTP/Passport
Golongan Darah
Pendidikan Terakhir
No Ijazah
Jenis Pekerjaan
Sertifikat Atas Nama
(Perusahaan/Pribadi)
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
No Telp Perusahaan
Jabatan Terakhir
No Pegawai
Kode Pos Perusahaan
Kursus / Pelatihan yang
pernah diikuti
Sudah pernah mengalami
Kecelakaan kerja
Pengalaman Kerja
Lampirkan Dokumen berikut :
1. Foto resmi berwarna setengah badan background biru ukuran 4x6.
2. Scan KTP
3. Scan Ijazah Terakhir
4. Scan Tanda Tangan
5. Scan Surat Keterangan Kerja yang menyatakan lama pengalaman kerja sesuai
skema sertiifkasi.
6. Scan Surat Keterangan Dokter
7. Scan Sertifikat Sebelumnya (Bagi yang ingin perpanjang sertifikat / naik level)

Alamat Lengkap Pengiriman Sertifikat :

………………………………………………………………………………………………………

UP…………………………………………….No. Telp/HP……………………………………..

Nama Penanggung Jawab : ….................................

Tanda Tangan : ………………………