Cilegon, 27 Agustus 2013

Kepada Yth,
Perihal : Permohonan Kepala Dinas Kesehatan
di
Cilegon

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Linda puspita

Tempat, tgl lahir : Cilegon, 11 Januari 1979
Alamat : JL. PT. Titan 33 b, link. Gerem raya, rt.02/04, gerem, grogol, Cilegon

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mencabut Surat Ijin Praktek (SIP) yang ke 3, yaitu :

Nama Tempat Praktek : Apotik Ramanuju Merak

No SIP : 446.2/084/TM/VI/2012

Adapun alasan saya mencabut SIP tersebut dikarenakan pindah tempat praktek

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Hormat saya

dr. Linda puspita