\

PEMERIKSAAN RUJUKAN LUAR RUMAH SAKIT

No Dokumen No Revisi Halaman
LAB/057/06/2017 - Hal 1 dari 2
Tanggal Terbit

RSKIA
Harapan Bunda 17 Juni 2017
Bandung dr. Rilda Dwi Febrianda
PENGERTIAN
Rujukan pemeriksaan adalah pengiriman pasien kepada unit radiologi lain yang dapat melakukan
pemeriksaan tersebut. Adapun perjanjian kerjasama rujukan pemeriksaan adalah proses kontrak
kerjasama antara RSKIA Harapan Bunda dengan unit radiologi atau Rumah Sakit sesuai dengan
peraturan dan perjanjian yang telah disepakati dalam hal pemberian pelayanan pemeriksaan
radiologi

TUJUAN
Sebagai acuan dalam pemeriksaan yang memerlukan fasilitas khusus yang tidak tersedia di Rumah
Sakit Khusus Ibu dan Anak Kota Bandung

KEBIJAKAN
Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit Khusus Ibu Anak Harapan Bunda Bandung nomor
253/DIR/RSKIAHBB/06/2017 tentang asesmen pasien di RSKIA Harapan Bunda Bandung
PROSEDUR
1. Persiapan pengiriman pasien pemeriksaan radiologi dilakukan oleh laboratorium sedangkan
pengirimannya dilakukan oleh perawat rumah sakit.
Tata Cara Pengiriman Pasien Rujukan
1) Buatlah formulir pengantar pemeriksaan radiologi untuk pasien yang akan dirujuk. Isi
formulir pengantar terdiri dari :
a. Nama lengkap pasien
b. Umur
c. Jenis kelamin
d. No. Rekam medis
e. Tanggal pengiriman
f. Diagnosa / keterangan klinis
g. Pemeriksaan yang diminta
2) Perihal pengiriman pasien dituliskan pada buku ekspedisi
3) Berkoordinasi dengan perawat untuk mengantarkan pasien rujukan
 PEMERIKSAAN RUJUKAN LUAR RUMAH SAKIT
No Dokumen No Revisi Halaman

RSKIA Harapan Bunda LAB/057/06/2017 - Hal 2 dari 2

Bandung
4) Lakukan serah terima pasien dengan pengantar (perawat) dengan cara, pengantar
(perawat) memberikan paraf pada buku ekspedisi.
5) Pasien diantar ke radiologi rujukan.
6) Pasien yang akan dikirim ( dirujuk ) harus terjaga stabilitasnya sehingga perlu diperhatikan
persyaratan pengiriman pasien.
7) Persyaratan Pengiriman Pasien: diantaranya pasien harus didampingi petugas kesehatan/
perawat.
2. PENERIMAAN HASIL RUJUKAN
Unit Radiologi rujukan mengerjakan pemeriksaan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
diminta kemudian mengirimkan hasil pemeriksaan rangkap dua ( 2 ) kepada unit laboratorium.
Setelah hasil diterima, petugas laboratorium tidak menyalin hasil tersebut tapi hanya menulis
kata “terlampir” pada kolom keterangan pemeriksaan yang dirujuk.
3. EVALUASI KERJASAMA RUJUKAN PEMERIKSAAN
Evaluasi kerjasama dilakukan sebelum tanggal perjanjian kerjasama berahir dengan maksud
untuk menilai apakah kerjasama dapat dilanjutkan atau tidak. Evaluasi dibuat secara tertulis 3
( tiga ) bulan sebelum perjanjian kerjasama berahir.
UNIT TERKAIT

1. Laboratorium

2. Instalasi Rawat Inap

 PEMERIKSAAN RUJUKAN LUAR RUMAH SAKIT
No Dokumen No Revisi Halaman

RSKIA Harapan Bunda LAB/057/06/2017 - Hal 2 dari 2

Bandung