SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH MENGAJUKAN KLAIM

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : MENTARI PERMATASARI
NIK : 1803144311920006
Tempat/tanggal lahir : Kotabumi, 03 November 1992
No.Polis : 4284402783
Menyatakan bahwa saya merupakan nasabah PROTEKSI PRIMA MEDIKA tanggal terbit polis
12 februari 2018 dan selama 5 tahun ini sejak polis saya terbit saya TIDAK PERNAH
MENGAJUKAN KLAIM.
Berdasarkan hal tersebut saya ingin mendapatkan manfaat no claim bonus sesuai dengan
perjanjian yang tertera pada polis saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan penuh tanggung jawab serta
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung, 25 Januari 2023

Yang membuat pernyataan

MENTARI PERMATASARI