SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda-tangan dibawah ini, atas nama pribadi dan atau mewakili “Mitra
Korban Cipaganti” menyatakan sebagai anggota Perkumpulan Mitra Cipaganti
Indonesia disingkat PMCI produk Pertemuan rapat PMCI tgl 17 Desember 2022.
Kami hanya menjadi anggota PMCI ; tidak menjadi anggota perkumpulan lain yang
tidak bergabung ke dalam PMCI.
Kami menyerahkan dan mendukung pengurusan pengembalian dana investasi kami
kepada pengurus PMCI. Kami mensupport kebijakan pengurus PMCI secara
bertanggung-jawab.
Surat pernyataan ini berlaku sejak ditanda-tanganinya surat pernyataan ini dan
berakhir jika ada pernyataan tertulis dari kami.

Adapun data kami adalah sebagai berikut:

1. Nama : yosephine susilo
2. NIK :3175025905490003
3. No HP /WA : 08128449680
4. No Sertifikat Investasi :
5. No Rekening Bank: bca. 0650056949

Saya menandatangani pernytaan ini dalam keadaan sadar dan tidak dalam tekanan
pihak manapun.
Semoga Allah Yang Maha Kuasa memberkahi usaha kita.

Bandung, ………..
Pembuat Pernyataan,
*)

_______________________**)
Catatan:
1. Form Surat pernyataan ini boleh digandakan untuk keperluan membuat
pernyataan.
2. Surat pernyataan yang sudah ditandatangani, di photo, hasil photo di kirim
melalui WA ke no 0812 2324 2512 ( HP ibu Dewi Sayrifah, sekretaris PMCI
sebagai barang bukti keanggotaan ).
3. Surat pernyataan harap disimpan untuk keperluan pembuktian.
4. Bagi peserta pembuat pernyataan yang mewakili Mitra Korban Cipaganti,
harap menyiapkan dokumen yang diperlukan sebagai bukti keabsahan
pencairan dana investasi pada waktunya. Dokumen yang diperlukan, harap
dimintakan kepada pihak yang berwajib.
5. Tanda *) menyatakan tempat pembubuhan tandatangan pembuat pernyataan
dengan materai Rp. 10 ribu rupiah dan Tanda **) tempat membubuhkan
Nama Jelas.
6. Harap ditulis dengan hurup balok atau diketik.
7. Selesai.