UNIT KEGIATAN MAHASISWA FORUM

DISKUSI ISLAM MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI LHOKSEUMAWE
Sekretariat :Buketrata, Lhokseumawe 24301 P.O. Box 90
Email : fordimapnl@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

DATA DIRI

Nama :
Pas foto
NIM : 3x4

Program Studi :

Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat Rumah :

Alamat Kost :
(jika ada)

Motivasi Masuk :________________________________________________

Fordima

Menyetujui orang tua

.......................................................

Lampiran :
1. Sertifikat / Bukti Kelulusan PKKMB (wajib)

2. Sertifikat/Dokumentasi Organisasi (jika ada)

3. Sertifikat Prestasi (jika ada)

Note:
-Formulir Dikembalikan di Sekretariat UKM
Fordima Ldk (Perpustakaan lt.1 sayap kiri)
-Membawa uang sebesar 10K rupiah (Wajib)
Semua Berkas Dimasukkan Kedalam map
( laki-laki berwarna Biru,Wanita Berwarna Merah )