Jl.

Ahmad Yani Waisai, Raja Ampat – Papua Barat, KodePos: 98482

e-mail: bawaslur4@gmail.com

BERITA ACARA
PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI ANGGOTA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KELURAHAN/DESA
DISTRIK WAISAI KOTA
KABUPATEN RAJA AMPAT
Nomor : .......................................................

PADA HARI INI SENIN TANGGAL ENAM BULAN FEBRUARI,TAHUN DUA RIBU DUA
PULUH TIGA, SEBAGAI PELAKSANAAN PERATURAN BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
NOMOR 4 TAHUN 2022 TENTANG PERUBAHAN KETIGA ATAS PERATURAN BADAN
PENGAWAS PEMILIHAN UMUM NOMOR 19 TAHUN 2017 TENTANG PEMBENTUKAN,
PEMBERHENTIAN DAN PENGGANTIAN ANTAR WAKTU BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PROVINSI, BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA, PANITIA PENGAWAS
PEMILIHAN UMUM KECAMATAN, PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KELURAHAN/DESA
DAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM LUAR NEGERI, DAN PENGAWAS TEMPAT PEMUNGUTAN
SUARA SERTA KEPUTUSAN KETUA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KECAMATAN/DISTRIK
WAISAI KOTA NOMOR : ...............................TELAH MENGAMBIL SUMPAH/JANJI JABATAN
SECARA AGAMA ISLAM/KRISTEN DIHADAPAN KETUA PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN
UMUM KECAMATAN/DISTRIK, SEBAGAI BERIKUT

“DEMI ALLAH/DEMI TUHAN, SAYA BERSUMPAH/JANJI”

“BAHWA SAYA AKAN MEMENUHI TUGAS DAN KEWAJIBAN SAYA SEBAGAI ANGGOTA
PENGAWAS PEMILIHAN UMUM KELURAHAN/DESA DISTRIK WAISAI KOTA DENGAN
SEBAIK-BAIKNYA SESUAI DENGAN PERATURANPERUNDANG-UNDANGAN DENGAN
BERPEDOMAN PADA PANCASILA DAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945.
BAHWA SAYA DALAM MENJALANKAN TUGAS DAN WEWENANG AKAN BEKERJA
DENGAN SUNGGUH-SUNGGUH, JUJUR, ADIL DAN CERMAT DEMI SUKSESNYA PEMILU
SERENTAK TAHUN 2024, TEGAKNYA DEMOKRASI DAN KEADILAN,SERTA
MENGUTAMAKAN KEPENTINGAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DARIPADA KEPENTINGAN PRIBADI ATAU GOLONGAN.”

DEMIKIAN BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH/JANJI JABATAN INI DIBUAT

DENGAN SEBENARNYA YANG DITANDATANGANI OLEH KAMI DAN YANG
BERSUMPAH/BERJANJI UNTUK DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA-MESTINYA.

YANG DIAMBIL SUMPAH/JANJI YANG MENGAMBIL SUMPAH/JANJI

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KECAMATAN/DISTRIK WAISAI KOTA

KETUA,

................................................ ................................................

ROHANIAWAN

....................................