RESUME LECTURE 25

ANIMAL BITE AND MARINE ENVENOMATION

ditulis oleh

Ngurah Bagus Bramastha

VAWP_2002511144
Resume ini disusun untuk memenuhi
kebutuhan akademis mahasiswa PSSKPD FK
UNUD dan tidak diperjualbelikan

Penyalahgunaan resume oleh pihak di luar

PSSKPD FK UNUD berada di luar tanggung
jawab HMKU FK UNUD

dengan berada di bawah tanggungjawab

HMKU Medical Library

HMKU FK UNUD

Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana

2021
BAHAYA TERKAIT HEWAN
● Akibat gigitan mamalia pengidap rabies
atau gigitan/sengatan serangga dan ular
berbisa
● Dalam semua kasus, pengobatan dini
yang tepat, termasuk terapi anti-sera,
dapat mencegah penyebaran sistemik
virus atau racun racun yang mengancam
jiwa.
SENGAT
BEE, WASP,
DAN
HORNET
PERTIMBANGAN UMUM
Sengatan bee, wasp, dan hornet sering terjadi di
daerah pedesaan, terutama jika sarangnya
terganggu. Serangga memiliki sengatan yang
tertinggal di tempat tusukan dan harus
dihilangkan. Jika seseorang rentan terhadap
alergi, sengatan bee, wasp, atau hornet dapat
menjadi kondisi yang serius karena kejutan yang
dihasilkan.
SEMUT API
SERANGGA
Racun mengandung antigen protein yang
menimbulkan respons antibodi IgE
Masalah utama adalah reaksi alergi dan
anafilaksis
● Grup I – respon lokal
● Grup II – Reaksi sistemik ringan
- Gatal dan urtikaria generalized
● Grup III – Reaksi sistemik yang parah
- Wheezing, edema angioneurotik,
N/V
● Grup IV – Reaksi yang mengancam jiwa
- Laringoedema, hipotensi, syok
Terjadi pada 0,5-5% populasi dari serangga
GIGITAN LABA-LABA
● Tarantula
● Black widow
● Brown recluse
TARANTULA
● Gigitan hanya jika diprovokasi.
● Dapat berupa nyeri ringan hingga berat.
● Juga akan menjentikkan rambut ke kulit
korban yang menyebabkan gatal-gatal
dan gatal-gatal.
BLACK WIDOW
● Kekakuan dan kram otot (tergantung
lokasi gigitan), menggigil, demam,
berkeringat, pusing, muntah
 HYMENOPTERA

BROWN RECLUSE
● Tanda berbentuk biola coklat pada
dorsum cephalothorax (“Fiddleback”)
● Biasanya di luar ruangan, tetapi buat
sarang di dalam ruangan di lemari
● Malu dan hanya akan menyerang jika ● Gejala
diprovokasi - nyeri lokal, gatal, dan bengkak
● Racun bersifat sitotoksik (faktor seperti - risiko tinggi beberapa sengatan
hyaluronidase) atau sengatan pada wajah
- muntah, sianosis, hipotensi,
sinkop, dispnea
- risiko anafilaksis

SENGAT SERANGGA
● Syok anafilaktik
● Reaksi alergi parah yang mengancam
nyawa

FIRST AID TREATMENT

● Hapus sengatan dengan sepasang tang
● Oleskan kompres dingin ke situs
● Pasta dengan natrium bikarbonat (soda
masak) atau soda cuci dapat dioleskan
atau jika tersedia salep antihistamin
● Rawat syok

GIGITAN LABA-LABA: APA TREATMENT

YANG HARUS DILAKUKAN ● Sengatan lebah yang tertanam harus dihilangkan
secepat mungkin → Kompres es/dingin & penyeka
● Simpan laba-laba untuk identifikasi pereda sengatan (dioleskan secara topikal) akan
● Pertahankan area gigitan di bawah membantu meringankan rasa sakit dan
jantung pembengkakan lokal.
● Situs gigitan bersih ● Antihistamin oral; diphenhydramine 25 - 50 mg/jam
● Es meredakan gatal, ruam & bengkak → Syok
● Pantau ABC anafilaksis th/: steroid, adrenalin (epinefrin)
● Segera cari pertolongan medis ● Aspirin, antiseptik lokal

SENGAT: FIRST AID

● Hapus stinger dengan mengikis dengan
kartu kredit atau barang sejenisnya
(mundurkan stinger)
 - Stinger menyuntikkan racun
selama 2-3 menit hingga 20 menit
setelah disengat
● Amati selama 30 menit
- Ingatlah anafilaksis
- Epinefrin
- Suntikkan kembali setelah 15
menit jika perlu
● Perhatikan reaksi alergi yang tertunda
(mungkin keesokan harinya)
TREATMENT
● Penghapusan segera adalah prinsip
penting dan metode penghapusan tidak
relevan.
● Tempat sengatan harus dicuci bersih
dengan sabun dan air untuk
meminimalkan kemungkinan infeksi.
SENGAT SERANGGA
● Cuci sengatan dengan sabun dan air
● Oleskan kompres es
● Pasta soda kue dan air dapat meredakan
rasa sakit
● Analgesik untuk nyeri
● Amati reaksi alergi yang parah (30 menit)
KALAJENGKING
FITUR KLINIS SENGAT
SCORPION
● Sengatan yang sangat menyakitkan
● Biasanya hanya perawatan suportif yang
dibutuhkan
● Jika mati rasa atau parestesia menetap
selama >48 jam, perlu evaluasi medis
● Racun kalajengking yang sangat
mematikan pada anak kecil, melepaskan
mediator sistem saraf otonom yang
menyebabkan kerusakan miokard, aritmia
jantung, edema paru, syok, kelumpuhan,
kejang otot, dan pankreatitis.
PENATALAKSANAAN
● Kompres es/dingin & penyeka pereda
sengatan (dioleskan) akan membantu
meringankan rasa sakit dan
pembengkakan lokal.
● Gigitan atau sengatan apa pun dapat terinfeksi →
harus diperiksa secara berkala untuk mengetahui
adanya kemerahan progresif, nyeri bengkak, atau
keluarnya nanah
● Antihistamin oral; diphenhydramine 25 -
50 mg per jam menghilangkan gatal,
ruam & bengkak
● Syok anafilaksis → epinefrin & antihistamin.
● Penangkal spesifik tersedia untuk mereka
yang menderita gejala parah
MARINE
ENVENOMA
TION
TIGA MEKANISME
ENVENOMASI
PRESENTASI KLINIS
● Lokal:
- Gigitannya mungkin tidak
menyakitkan
- Gejala lokal minimal atau tidak ada
● Sistemik:
- Ditandai dengan kelumpuhan
menurun yang progresif cepat
- Tanda-tanda awal: penglihatan
kabur, diplopia, ptosis, kesulitan
PENDEKATAN
menelan

PENATALAKSANAAN
DEPARTEMEN DARURAT
● Pre-hospital:
- Terapkan PIB, ventilasi bantuan
● Di UGD:
- Dipantau di resus bay-watch untuk
kelumpuhan, kegagalan
pernapasan, dan hipotensi
- Terjadi kegagalan pernapasan -
jalan napas aman berikan ventilasi
mekanis
- Kelumpuhan sembuh dalam 24 jam
- Tidak tersedia penawarnya

SEA SNAKES
BITES
● Gurita
- Perawatan luka lokal: irigasi,
debride, pakaian, tetanus,
analgesia
- Gurita cincin biru bisa mematikan
(bisa seperti tetrodotoxin)
PRESENTASI KLINIS ● Reaksi lokal, reaksi alergi, reaksi beracun
(N/V/D, CP, kram, SOB, kelumpuhan,
● Lokal: keruntuhan cardiorespiratory)
- Gigitan - kecil, dangkal, relatif ● Jellyfish
tidak nyeri, umumnya tidak ada - Biasanya hanya reaksi loka
pembengkakan lokal. - Hapus tentakel, cuka, goresan
● Sistemik: kartu kredit, antihistamin,
- Tidak spesifik - sakit kepala, mual analgesia
& muntah. ● Box jellyfish (seawasp)
- Paralisis flaccid desendens simetris - Australia, laut India
bermanifestasi dalam 6 jam. - 15-20% tingkat kematian; lebih
- Rhabdo berkembang mengarah ke banyak kematian daripada hiu!
ARF. - Nyeri parah, ruam linear seperti
cambuk, kemudian gejala sistemik
BITES - Kardioresp penangkapan dalam
beberapa menit = Sindrom
● Cone snails
Lrukandji
- Envenomation terjadi dengan
- Mx: ABC, lepaskan tentakel, cuka,
penanganan
goresan kartu kredit, ANTIVENOM
- Mengandung gigi bermandikan
(Chironex)
racun
- Peptida saat ini sedang dipelajari
dalam nyeri kronis PRESENTASI KLINIS
- Perawatan Pendukung ● Lokal:
- Segera sakit parah, berlangsung
sampai 8 jam.
- Linier welts dalam pola menetas
silang.
- Dalam 25-30% kasus tentakel
masih hidup.
● Sistemik:
- Dalam beberapa menit runtuh dan
serangan jantung dapat terjadi.
- HT, takikardia, hipotensi,
APA ITU NEMATOCYST? gangguan konduksi jantung dan
aritmia.
● Sedang berlangsung:
- Hipersensitivitas tertunda eritema
ruam dapat terjadi 7-14 hari
setelah sengatan.

JELLYFISH
NEMATOCYST
STING
● Efek besar dari Jelly Fish Sting bervariasi
● Nematocyst = kelenjar racun spring-
dari reaksi lokal kecil hingga bentol besar,
loaded yang tiba-tiba everts dan
sakit parah, dan terkadang kematian.
memberikan racun
● Tindakan pertolongan pertama adalah:
● Sering terletak di tentakel
- Pasta natrium bikarbonat dalam air
● Tetap fungsional setelah kematian hewan
- Segera cari bantuan medis jika
● Mungkin masih "loaded" ketika di kulit
gejalanya parah
- Sting of Portuguese Man of War
 - Efeknya bervariasi dari sedikit
menyengat hingga kram mual dan
kesulitan bernafas. Pertolongan
pertama adalah sebagai berikut:
- Usap area dengan spiritus yang
telah ditambahkan sedikit cuka
untuk membuatnya asam.
- Jangan menggosok atau
mengoleskan air tawar atau pasir
- Buang helai agar-agar yang ada
dalam daging menggunakan kain
atau kertas lembut, setelah gejala
mereda.
- Cari bantuan medis dalam kasus
yang parah.
IRUKANDJI - JELLYFISH
TROPIS BERBAHAYA
● Box-jellyfish kecil
● 1 tentakel setiap sudut
● Lebar sabuk 12-20 mm
IRUKANDJI - SEVERE STING
● Terjadi di perairan tropis/sub-tropis di
seluruh dunia
● Sengatan serius: Seluruh Indo-Pasifik
- Thailand → (Phuket/resort pulau selatan)
- Filipina → ??
- Malaysia/Langkawi
- Indonesia → ?
- Solomon Is / PNG / Vanuatu
- Amerika Serikat → pantai tenggara
(Florida)
- Karibia
- Wilayah Amerika Tengah Barat
- Hawaii
SINDROM IRUKANDJI - KLASIK
● Nyeri punggung bawah yang parah
● Nyeri otot kram yang menyiksa dan
melumpuhkan anggota badan, perut dan
dada
● berkeringat
● Kecemasan / Gelisah
● Sakit kepala parah
● Mual/muntah
● Tremor -gemetar
● SVT ("Palpitasi")
● “Merasa malapetaka yang akan datang”
SEVERE SYNDROME
SENGAT
● Stinger = alat khusus yang menusuk kulit
dan memberikan racun
● Mx
- Hapus stinger (Xray untuk r/o
stinger di jaringan)
- Irigasi berlebihan, tetanus,
analgesia
- AIR PANAS selama 30 - 90 menit
(menonaktifkan racun labil panas;
sepanas mungkin)
- Antivenom ada untuk sengatan
ikan batu
● Starfish
- Sebagian besar nonvenomous
- Crown-of-thorns: reaksi lokal
severe
● Sea urchin/bulu babi
- Duri berlapis beracun
- Tingkat keparahan tergantung
pada spesies
- Biasanya hanya reaksi lokal
- Duri tertanam bermasalah
SEA
URCHIN
STING
● Tulang belakang bulu babi dapat pecah ke
dalam kulit yang menyebabkan rasa
terbakar dan mati rasa setempat. Luka
sembuh perlahan dan tingkat infeksi
tinggi.
● PERTOLONGAN PERTAMA
BASIC FIRST AID TREATMENT
- Kenakan sarung tangan saat
menangani sengatan.
- Lepaskan tulang belakang.
- Tutup luka dengan balutan kering
- Dapatkan bantuan medis
MINIMALISASI EFEK INJURY
THE GOODS ON MARINE
ENVENOMATIONS
● Pencegahan keracunan lebih lanjut: -
- Cuka – untuk semua sengatan
ubur-ubur kotak (hanya) -mis.
Chironex/ Irukandji –tetapi di
seluruh dunia
- Perban imobilisasi tekanan –
Gigitan (ular / ular laut), Cangkang
kerucut, Gurita cincin biru
- DRABC!!!
● Pengobatan nyeri
- Bungkus dingin atau (dibungkus
dalam tas) untuk sebagian besar
sengatan ubur-ubur (kecuali
“Bluebottle”)
- Panas (air panas) hanya untuk
“Bluebottles” & luka tembus
berduri (duri ikan dll)
● Semua luka yang didapat atau terkena
lingkungan laut membawa risiko infeksi
bakteri yang menyebabkan tetanus. Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit
(CDC) merekomendasikan booster tetanus
setiap 10 tahun (setelah menyelesaikan
seri awal). Penguat ulang disarankan
ketika luka berisiko tinggi terjadi lebih
dari lima tahun sejak penguat tetanus
terakhir Anda. Luka tusukan yang dalam
merupakan faktor risiko infeksi tetanus
dan harus selalu mendapat pembersihan
menyeluruh dan evaluasi medis, yang
mungkin termasuk booster tetanus (Td
atau Tdap+)

CONE-
SHAPED
SHELLS
● Makhluk seperti siput ditemukan di
cangkang seperti itu. Ia menyuntikkan
racun yang sangat kuat melalui tombak
berlubang kecil. Ini bisa menjadi janin dan
tidak ada penawarnya. Cangkang seperti
itu tidak boleh ditangani. Dalam kasus
pasien digigit.
● PERTOLONGAN PERTAMA:
- Awasi nadi dan pernapasan pasien,
dan berikan pijatan jantung luar
dan pernapasan buatan bila perlu.
- Dapatkan bantuan medis segera.
CORAL
CUTS
● Karang sangat tajam. Lukanya besar dan
dalam dan mudah terinfeksi. Mereka
sembuh perlahan dan cenderung
membentuk borok. Dalam kasus
pemotongan karang.
● PERTOLONGAN PERTAMA:
- Bersihkan dengan spiritus
- Hapus semua bahan asing dari
potongan
- Tutup luka dengan pembalut steril
- Mengatur bantuan medis.
RABIES
GIGITAN
● Adalah luka yang didapat dari gigi hewan,
termasuk manusia.
● Hewan dapat menggigit untuk membela
diri, dalam upaya untuk memangsa
makanan, & sebagai bagian dari interaksi
normal.
ETIOLOGI
●
●
●
Virus rabies adalah virus RNA
Family Rhabdoviridae
Genus Lyssavirus
RABIES
● Rabies: penyakit zoonosis (penyakit yang ditularkan
ke manusia dari hewan) → disebabkan oleh virus.
● Rabies ada di semua benua (kecuali: Antartika) → Di
seluruh dunia, >55.000 orang/tahun meninggal
karena rabies, 40% orang yang digigit hewan yang
dicurigai rabies adalah anak-anak di bawah usia 15
tahun.
● Setiap tahun, >15 juta orang di seluruh dunia
menerima rejimen → pencegahan pasca pajanan
diperkirakan mencegah 327.000 kematian akibat
rabies setiap tahun.
● Virus ditemukan pada hewan berdarah
panas
● Menyebar melalui air liur (menggigit atau
menjilati)
RABIES: INDIKASI
● Serangan tanpa alasan
● Bertingkah aneh (dulu ramah, sekarang
agresif, liar, sekarang jinak)
● Spesies berisiko tinggi
PAPARAN RABIES
● Gigitan (penyebab umum)
● Non-gigitan (jarang menyebabkan rabies)
● Kontak dengan darah, urin, feses, dll.
●
tidak dianggap sebagai paparan
Banyak skenario, seperti hanya melihat
hewan gila, berada di ruangan yang
sama, mengelus, dll., tidak dianggap
sebagai alasan untuk profilaksis.
● Gigitan kelelawar kecil di jari
● Risiko terkena rabies tergantung pada
lokasi anatomi dan tingkat keparahan
gigitan, spesies yang menyebabkan luka,
dan kemungkinan varian virus rabies.
TRANSMISI - classical (furious)
- paralytic
● Bahan infeksius – biasanya air liur – ● Koma
bersentuhan langsung dengan mukosa ● Kematian (pemulihan dari rabies?)
manusia atau luka kulit segar.
● Dengan menghirup aerosol yang
mengandung virus atau melalui
transplantasi organ yang terinfeksi.
● Menelan daging mentah atau jaringan lain
dari hewan yang terinfeksi rabies
bukanlah sumber infeksi pada manusia.

FITUR KLINIS
● Dua bentuk penyakit dapat mengikuti:
- Orang dengan rabies yang ganas
menunjukkan tanda-tanda hiperaktif,
perilaku bersemangat, hidrofobia, dan
terkadang aerofobia → beberapa hari:
kematian terjadi karena henti jantung-
pernapasan.
DIAGNOSIS
- Rabies paralitik (30% dari total kasus) →
perjalanan yang kurang dramatis dan ● Klinis:
biasanya lebih lama daripada bentuk yang - Sejarah paparan hewan dan tanda-
ganas: otot-otot secara bertahap menjadi tanda klinis neurologis khas
lumpuh, mulai dari tempat gigitan atau ● Laboratorium:
garukan → Koma perlahan berkembang, - Deteksi RNA virus rabies (jaringan
dan akhirnya kematian terjadi → sering otak, CSF, atau air liur)
salah didiagnosis, berkontribusi pada - RT-PCR
pelaporan penyakit yang kurang. - jaringan otak
- Biopsi: keberadaan badan Negri di
KATEGORI PAPARAN RABIES neuron
● Demonstrasi postmortem antigen virus di
● Kategori I – menyentuh atau memberi
jaringan otak dengan tes antibodi
makan hewan, menjilati kulitnya
fluoresen, adalah standar emas
- tidak diperlukan pengobatan
● Kategori II - goresan kecil atau lecet
tanpa pendarahan, jilatan pada kulit yang LOCAL TREATMENT OF THE
rusak WOUND
- vaksinasi segera
● Menghilangkan virus rabies di tempat infeksi →
● Kategori III - gigitan atau goresan
membilas dan mencuci luka minimal 15 menit
transdermal tunggal atau ganda,
dengan sabun dan air, deterjen, povidone iodine atau
kontaminasi selaput lendir dengan air liur
zat lain yang membunuh virus rabies.
dari jilatan; paparan gigitan atau cakaran
kelelawar
- vaksinasi segera dan pemberian RABIES POST-EXPOSURE
globulin imun rabies PROPHYLAXIS
● Pengobatan yang efektif segera (dalam
FITUR KLINIS beberapa hari, tetapi sesegera mungkin)
● Masa inkubasi: 1-3 bulan, tetapi dapat setelah terpapar rabies dapat mencegah
bervariasi dari <1 minggu hingga >1 timbulnya gejala dan kematian..
tahun. ● Perawatan luka secara lokal, pemberian
● Fase Prodromal (Tanda-tanda non- imunoglobulin rabies (jika diindikasikan),
spesifik: demam, nyeri atau kesemutan dan vaksinasi segera.
yang tidak biasa atau tidak dapat
dijelaskan, sensasi tertusuk atau
terbakar)
● Ensefalitis
 KEMATIAN DI SELURUH DUNIA
AKIBAT GIGITAN ULAR

RABIES BIOLOGY
● Vaksin Rabies (untuk pra dan PEP)
- Vaksin Sel Diploid Manusia
Imovax® (HDCV)
- Sel Embrio Ayam Murni RabAvert®
(PCEC)
- RVA tidak lagi tersedia
- Aplikasi intradermal tidak lagi
tersedia di AS
● Rabies Immune Globulin (untuk PEP)
- HyperRabTM S/D
- Imogam® Rabies-HT
- Keduanya dipasok dalam botol
pada ~ 150 IU/ml
KLASIFIKASI ULAR BERBISA
Ada dua kelompok penting (keluarga)
● Elapidae memiliki taring pendek yang
tegak secara permanen. Keluarga ini
termasuk kobra, kraits, ular karang dan
ular laut.
● Viperidae
- Memiliki taring panjang yang
biasanya terlipat di rahang atas
tetapi, ketika ular menyerang,
akan tegak.
- King Cobra dan Ular Berbisa

KLASIFIKASI

GIGITAN
● Di seluruh dunia, hanya sekitar 15% dari
lebih dari 3000 spesies ular yang
dianggap berbahaya bagi manusia.
● Keluarga Viperidae adalah keluarga ular

ULAR berbisa terbesar, dan anggota keluarga ini

Gigitan ular adalah luka tusukan yang
disebabkan oleh taring ular. Sejauh perawatan
luka yang bersangkutan, itu ditangani sebagai
luka ringan. Anda harus selalu berasumsi bahwa
ular itu berbisa.
INSIDEN GIGITAN ULAR
dapat ditemukan di Afrika, Eropa, Asia,
dan Amerika.
● Keluarga Elapidae adalah keluarga ular
berbisa terbesar berikutnya.
ELAPIDAE
● Elapidae memiliki taring pendek yang
tegak secara permanen. Keluarga ini
termasuk kobra, king cobra, kraits, ular
karang, dan ular laut.
● Spesies yang paling penting, dari sudut
pandang medis meliputi:
● Kobra: Genus Naja
- N naja(kobra berkacamata -di
seluruh India)
- N kaouthia (bermata satu -
Benggala Barat ,MP ,U.P, Orissa)
- N oxiana [Kobra hitam - negara
bagian utara - tanpa pola]
- N philippinensis
 - N atra
- King cobra: Ophiophagus hannah

KRAITS (GENUS BUNGARUS)

● B caeruleus krait umum [di seluruh India]
- pita putih berpasangan & sisik
heksagonal besar di atas ular
● B fasciatus banded krait [pita hitam &
kuning - W.B,M.P,A.P,BIHAR ,ORRISSA]
● B candidus krait Malaya
● B multicinctus krait Cina ●
● Ular laut (genus penting termasuk
Enhydrina, Lapemis dan Hydrophis)
● Ular laut tutul biru (Hydrophis
ULAR DI BALI
cyanocinctus)

VIPERIDAE
● Memiliki taring panjang yang biasanya
terlipat di rahang atas tetapi, ketika ular
menyerang, akan tegak.
● Ada dua subkelompok, viper tipikal
(Viperinae) dan pit viper (Crotalinae).
● Crotalinae memiliki organ indera khusus,
organ lubang, untuk mendeteksi mangsa
berdarah panas mereka. Ini terletak di
antara lubang hidung dan mata

RUSSEL’S VIPER
● Bisa hemotoxic TAPI juga bisa FITUR IDENTIFIKASI
menampilkan gejala neurotoxic
● Fitur identifikasi utama adalah tanda
berbentuk almond atau rantai bermata
hitam di bagian belakang

PIT VIPER
● Bisa hemotoxic
● Menyebabkan gagal ginjal
● Late onset envenoming
 menghasilkan pembengkakan, kerusakan
kardiovaskular, dan akhirnya nekrosis.
Mereka juga mengganggu pembekuan
darah dan, dalam proses menghancurkan
fungsi darah, sangat merusak organ
dalam dan jaringan tubuh lainnya, yang
bisa sangat menyakitkan. Penyebab
langsung kematian dalam kasus tersebut
biasanya syok hipovolemik.
● Envenomation meningkatkan
permeabilitas kapiler yang mengakibatkan
kehilangan darah dan plasma dari
intravaskular ke ruang ekstraseluler,
menciptakan edema, yang jika cukup
penting, dapat menyebabkan gangguan
sirkulasi dan syok hipovolemik.

PATOGENESIS
● Viperidae - ular berbisa
● Terutama hemotoksik & sitotoksik
● Crotalidae (sub famili viperidae),
● Nekrosis jaringan, kebocoran pembuluh
darah, dan koagulopati.
● Kematian akibat gigitan ular berbisa
disebabkan oleh syok hemoragik, sindrom
gangguan pernapasan dewasa, dan gagal
ginjal
TANDA-TANDA
● Pasien akan memberitahu Anda bahwa dia BISA CYTOTOXIC
telah digigit ular ● Racun ular memiliki sifat sitolitik, yang
● Luka tusukan yang dihasilkan oleh taring menyebabkan nekrosis lokal dan infeksi
ular terlihat jelas sekunder, yang dapat menyebabkan
● Pasien mungkin menunjukkan tanda- sepsis dan kematian
tanda keracunan ● Gambar: Tipikal dermonekrosis ec gigitan
● Tanda-tanda syok ular tak dikenal

BISA NEUROTOXIC
● Racun dengan aktivitas neurotoksik
menghasilkan kelumpuhan dan gangguan
pernapasan dengan mengikat reseptor
asetilkolin nikotinat, dan mencegah aksi
depolarisasi asetilkolin.
● Efek paling penting dari neurotoksin
adalah mencegah transmisi impuls saraf
di sinapsis kolinergik. Neurotoksin ALFA
mengganggu pelepasan neurotransmitter
dan menyebabkan kelumpuhan otot,
gagal napas dan kematian karena sesak
napas.

BISA HEMOTOXIC
● Racun hemotoksik yang bekerja dengan
melisiskan eritrosit. Racun jenis ini
memiliki aksi proteolitik. Mereka
FITUR KLINIS
● Setelah rasa sakit langsung dari rasa sakit
lokal yang meningkat akibat gigitan
(terbakar, pecah, berdenyut) di lokasi
gigitan
● Pembengkakan lokal yang secara
bertahap meluas ke proksimatal ke
ekstremitas yang digigit dan nyeri tekan,
pembesaran kelenjar getah bening
regional yang mengeringkan tempat
gigitan
● Digigit oleh kraits, ular laut mungkin
hampir tidak menimbulkan rasa sakit dan
dapat menyebabkan pembengkakan lokal
yang dapat diabaikan. Seseorang yang
sedang tidur bahkan mungkin tidak
bangun ketika digigit oleh seekor krait
dan mungkin tidak ada bekas taring yang
terdeteksi atau tanda-tanda keracunan
lokal.

GEJALA LOKAL DAN TANDA-

TANDA
● Tanda taring
● Nyeri lokal
● Perdarahan lokal
● Memar
● Limfangitis
● Pembesaran kelenjar getah bening
● Peradangan (pembengkakan, kemerahan,
panas)
● melepuh
● Infeksi lokal, pembentukan abses
● Nekrosis
 ● Toksisitas sistemik
- Hipotensi
- Petechiae, epistaksis, hemoptisis
- Parestesia dan dysthesias -
Memperingatkan blokade
neuromuskular dan gangguan
pernapasan (lebih sering terjadi
pada ular karang)

GEJALA SISTEMIK DAN TANDA-

TANDA
● Umum
- Mual, muntah, malaise, sakit
perut, lemah, mengantuk, sujud
● Elapidae memiliki taring pendek yang
tegak secara permanen. Keluarga ini
termasuk kobra, kraits, ular karang, dan
ular laut.
● Kardiovaskular (Viperidae)
- Gangguan penglihatan, pusing,
pingsan, kolaps, syok, hipotensi,
aritmia jantung, edema paru,
edema konjungtiva
● Gigitan KRAIT : nokturnal, dalam
ruangan, tanpa alasan & tanpa rasa sakit GEJALA DAN TANDA-TANDA
● Gigitan COBRA & VIPER : nyeri & disertai
neuroparalisis, koagulopati
SETELAH BISA TERINJEKSI
● Setelah rasa sakit langsung dari penetrasi
PEMERIKSAAN FISIK mekanis kulit oleh taring ular, mungkin
ada peningkatan rasa sakit lokal
● Tanda-tanda vital, jalan napas, (terbakar, meledak, berdenyut) di lokasi
pernapasan, sirkulasi gigitan.
● Bekas taring atau cakaran (menentukan ● Pembengkakan lokal yang secara
pola gigitan ular karang dengan bertahap meluas ke proksimal ekstremitas
mengeluarkan darah dari luka yang yang digigit.
dicurigai) ● Pembesaran lembut dan nyeri pada
● Kerusakan jaringan lokal kelenjar getah bening regional yang
- Edema pitting lunak yang mengeringkan lokasi gigitan
umumnya berkembang selama 6- ● Gigitan krait, ular laut, dan kobra Filipina
12 jam tetapi dapat dimulai dalam mungkin tidak menimbulkan rasa sakit
5 menit dan dapat menyebabkan pembengkakan
- bula lokal yang dapat diabaikan.
- Garis-garis
- Eritema atau perubahan warna
- memar
● Gejala dan tanda bervariasi sesuai dengan
spesies ular yang menyebabkan gigitan
dan jumlah racun yang disuntikkan
● Beberapa orang yang digigit ular atau
mencurigai atau membayangkan bahwa
mereka telah digigit, mungkin mengalami
gejala dan tanda yang cukup mencolok,
bahkan ketika tidak ada racun yang
disuntikkan. Ini hasil dari ketakutan yang
dapat dimengerti akan konsekuensi dari
gigitan berbisa yang nyata.
● Orang yang cemas dapat bernapas
berlebihan sehingga mereka mengalami
kesemutan pada ekstremitas, tetani kaku
pada tangan dan kaki mereka, dan
pusing.
● Orang lain mungkin mengalami syok
vasovagal setelah gigitan atau dugaan
gigitan - pingsan dan kolaps dengan
perlambatan jantung yang dalam.
● Orang lain mungkin menjadi sangat
gelisah dan tidak rasional dan dapat
mengembangkan berbagai gejala yang
menyesatkan.
DIAGNOSIS GIGITAN ULAR
● FANG MARKS: Secara klasik, dua luka
tusukan dipisahkan dengan jarak yang
bervariasi dari 8mm hingga 4cm,
tergantung pada spesies yang terlibat.
● Namun gesekan ke samping hanya dapat
menghasilkan satu tusukan, sementara
gigitan berulang kali dapat menyebabkan
banyak bekas taring.
TUJUAN FIRST AID
● Upaya untuk memperlambat penyerapan
racun secara sistemik
● Mempertahankan hidup dan mencegah
komplikasi sebelum pasien dapat
menerima perawatan medis (di apotik
atau rumah sakit)
● Kendalikan gejala awal racun yang
menyusahkan atau berbahaya
● Atur transportasi pasien ke tempat di
mana mereka dapat menerima perawatan
medis
● DI ATAS SEMUA, JANGAN
MEMBAHAYAKAN!
RIWAYAT KASUS
● Dapatkan deskripsi ular atau tangkap, jika
mungkin, untuk menentukan warna, pola,
atau keberadaan mainannya.
● Kebanyakan ular tetap berada dalam
jarak 20 kaki setelah menggigit.
● Kaji waktu kejadian dan timbulnya gejala.
Tanyakan tentang waktu gigitan terjadi
dan perincian tentang timbulnya rasa
sakit. Rasa sakit awal dan intens
menyiratkan envenomation yang
signifikan
● Pembengkakan lokal, nyeri, dan
parestesia mungkin ada.
● Gejala sistemik termasuk mual, sinkop,
dan kesulitan menelan atau bernapas.
● Tentukan riwayat pajanan sebelumnya
terhadap antivenin atau gigitan ular,
riwayat alergi terhadap obat-obatan,
riwayat kondisi komorbiditas atau obat-
obatan (misalnya, aspirin, antikoagulan
seperti warfarin atau inhibitor GPIIb/IIIa,
beta-blocker).
JIKA KAMU DIGIGIT ULAR
DO’S
● Tetap tenang.
 ● Imobilisasi lengan atau kaki yang tergigit,
dan tetap setenang mungkin agar racun
tidak menyebar ke seluruh tubuh Anda.
● Lepaskan perhiasan sebelum Anda mulai
membengkak.
● Posisikan diri Anda, jika memungkinkan,
sehingga gigitannya berada pada atau di
bawah ketinggian jantung Anda.
● Bersihkan luka, tetapi jangan
menyiramnya dengan air, dan tutupi
dengan pembalut yang bersih dan kering.
● Terapkan belat untuk mengurangi
pergerakan daerah yang terkena, tetapi
tetap cukup longgar agar tidak membatasi
aliran darah.
● Ada begitu banyak kasus ketika akses
yang buruk baik ke layanan kesehatan
dan perawatan medis pertolongan
pertama menyebabkan hasil yang fatal
bagi korban
DON’TS
● Bersihkan luka, tetapi jangan
menyiramnya dengan air, dan tutupi
dengan pembalut yang bersih dan kering.
● Pasang bidai untuk mengurangi gerakan,
jaga agar tetap cukup longgar agar tidak
membatasi aliran darah.
● Jangan gunakan torniket atau kompres
dengan es.
● Jangan memotong luka atau mencoba
menghilangkan racunnya.
● Jangan minum kafein atau alkohol.
● Jangan mencoba untuk menangkap ular
tersebut, tetapi cobalah untuk mengingat
warna dan bentuknya sehingga Anda
dapat menggambarkannya, yang akan
membantu dalam perawatan Anda.
REKOMENDASI METODE FIRST
AID
● Tenangkan korban yang mungkin sangat
cemas
● Imobilisasi anggota tubuh yang digigit
dengan belat atau selempang (setiap
gerakan atau kontraksi otot meningkatkan
penyerapan racun ke dalam aliran darah
dan limfatik)
● Pertimbangkan imobilisasi tekanan untuk
beberapa gigitan elapid
● Hindari gangguan pada luka gigitan
karena dapat menyebabkan infeksi,
meningkatkan penyerapan racun dan
meningkatkan perdarahan lokal
METODE IMOBILISASI
TEKANAN
● Perban krep yang elastis, melar, dengan
lebar kira-kira 10 cm dan panjang
setidaknya 4,5 meter harus digunakan.
● Jika tidak tersedia, potongan bahan yang
panjang dapat digunakan.
● Perban diikat dengan kuat di sekitar
seluruh anggota tubuh yang digigit, mulai
dari distal di sekitar jari tangan atau kaki
dan bergerak ke proksimal, termasuk
belat kaku.
● Perban diikat sekencang pergelangan kaki
yang terkilir, tetapi tidak terlalu kencang
sehingga nadi perifer (radial, tibialis
posterior, dorsalis pedis) tersumbat atau
jari tidak dapat dengan mudah terselip di
antara lapisannya.
GIGITAN ULAR
Berikan tekanan ringan pada area gigitan dan
seluruh ekstremitas jika memungkinkan
menggunakan perban elastis
PENATALAKSANAAN GIGITAN
ULAR
● Perawatan pertolongan pertama
● Transportasi ke rumah sakit
● Penilaian klinis dan resusitasi yang cepat
● Penilaian klinis terperinci dan diagnosis
spesies
● Investigasi/tes laboratorium
● Pengobatan antibisa
● Pengamatan respons terhadap antibisa:
keputusan tentang perlunya dosis antibisa
lebih lanjut
● Perawatan suportif/tambahan
● Perawatan bagian yang digigit
 ● Rehabilitasi
● Pengobatan komplikasi kronis

DIAGNOSIS GIGITAN ULAR:

PEMERIKSAAN FISIK: LOKAL
● Fang marks:
- Secara klasik, dua luka tusukan
dipisahkan dengan jarak yang
bervariasi dari 8 mm hingga 4 cm,
tergantung pada spesies yang
terlibat
● Lokal:
- Pembengkakan lokal ekstensi awal
yang cepat
- Nyeri lokal
- Perdarahan lokal
- Kelenjar getah bening:
pembesaran, nyeri tekan
- Peradangan (pembengkakan,
kemerahan, panas)
- Tanda awal nekrosis: melepuh,
penggelapan berbatas tegas, kulit
pucat, kehilangan sensasi

ULAR BERBISA DI INDONESIA

● Ular berbisa berbahaya di Indonesia
adalah terutama dari tiga keluarga:
● Elapidae
- Kobra, Kraits, ular laut dan ular
karang (Krait=Ular malas)
● Ular berbisa (ular tanah, ular hijau,ular
bandotan puspa)
● Ular colubrid atau ular taring belakang
(ular pohon)
- Ular garter dan ular anggur

BISA ULAR
● Lebih dari 90% racun ular adalah protein
● Enzim
- Racun viperidae: 80-90%
- Racun elapidae: 25-70%
● Toksin polipeptida non enzimatik
● Protein tidak beracun
EFEK KLINIS KARAKTERISTIK ● Kelumpuhan dengan sedikit atau tanpa envenoming
→ KRAIT, SEA SNAKE
YANG MEMPENGARUHI ● Kelumpuhan dengan urine coklat gelap dan gagal
DIDOMINASI SATU SISTEM ginjal → RUSSELL'S VIPER

OLEH KELUARGA RACUN

● Racun Viperidae terutama sitotoksik,
vaskulolitik, dan hemotoksik tetapi
neurotoksisitas (jarang) dapat terjadi.
Gagal ginjal akut sering terjadi pada
russell viper
● Racun dari elapidae sebagian besar
bersifat neurotoksik , tetapi
kardiotoksisitas dapat terjadi dan
kerusakan jaringan lokal umum terjadi
pada Cobra.
● Racun hydrophidae (ular laut) biasanya
menyebabkan rhadomyolysis umum yang
mengakibatkan mioglobinaemia,
hiperkalmeia, dan gagal ginjal.
● Gigitan Colubridae biasanya menyebabkan DIAGNOSIS GIGITAN ULAR:
pembengkakan yang menyakitkan, tetapi
sindrom defibrinasi yang parah, hemolisis, PEMERIKSAAN FISIK:
dan gagal ginjal dapat terjadi. SISTEMIK
● Reaksi anafilaksis dapat terjadi akibat
● Neurotoksisitas: Kelemahan? Kelumpuhan
injeksi racun dan merupakan risiko
lembek? Ptosis? Disartria? Gangguan
khusus pada individu dengan riwayat
menelan? Gangguan pernapasan?
gigitan ular sebelumnya
● Syok: hipotensi? Takikardia? Perubahan
status mental, haluaran urine ?
BISA ULAR, KELUMPUHAN ● Koagulopati: Pendarahan? Epistasis?
● Memblokir transmisi stimulus dari sel petechiae? Memar? Pembekuan?
saraf ke otot dan menyebabkan ● Rhabdomyolysis: Nyeri otot? Kelemahan?
kelumpuhan Urin gelap?
● Tidak menembus sawar darah otak ● Gagal ginjal: Haluaran urin buruk?
Busung?
● Sistemik non spesifik : mual, nyeri perut
BISA ULAR, PENDARAHAN
● Mengaktifkan protrombin (misalnya ecarin INVESTIGASI APA YANG
dari Echis carinatus)
● Efek pada fibrinogen dan mengubahnya HARUS DILAKUKAN?
menjadi aktivitas seperti fibrin -trombin, ● CBC
seperti krotalase (bisa ular berbisa) ● RFT
● Aktifkan faktor 5, faktor 10 , Protein C ● Coagulation studies
● Mengaktifkan atau menghambat agregasi ● Blood grouping & cross matching
trombosit ● Sr.electrolytes
● Haemorrhagins- menyebabkan kerusakan ● Urinalysis
endotel

PENDEKATAN SINDROM KLINIS
● Racun lokal (pembengkakan dll) dengan gangguan
pendarahan/pembekuan darah → VIPERIDAE
● Ptosis, oftalmoplegia eksternal, kelumpuhan wajah
dll dan urin berwarna coklat tua → RUSSELL'S
VIPER
● Racun lokal (pembengkakan dll) dengan kelumpuhan
→ COBRA ATAU KING COBRA
TREATMENT UMUM
● Jangan mencoba dan menemukan ular
- dapat menghasilkan lebih banyak
gigitan
- dapat menunda kedatangan ED
PENATALAKSANAAN
● Perawatan pertolongan pertama
 ● Transportasi ke rumah sakit
● Penilaian klinis dan resusitasi cepat
● Penilaian klinis terperinci dan diagnosis
spesies
● Investigasi / tes laboratorium
● Pengobatan antibisa
- Mengamati respons terhadap
antivenom
- Memutuskan apakah dosis antibisa
lebih lanjut diperlukan
● Perawatan suportif/pendukung
● Pengobatan bagian yang digigit
● Rehabilitasi
● Pengobatan komplikasi kronis
ANTIVENOM: ANTI BISA ULAR
(ABU)
● Serum polivalen dari plasma kuda yang
kebal terhadap bisa ular yang memiliki
efek neurotoksin ( dari Naja sputatrix sp,
Bungarus fasciatus) dan efek hemotoksik
(Ankystrodon rhodostoma)
● Vial 5 ml, setiap ml dapat menetralkan :
- 10-15 LD50 Ular Tanah bisa ular
(Ankystrodon Rhodostoma)
- 25-50 LD50 bisa Ular Belang
(Bungarus Fasciatus)
- 25-50 LD50 Ular kobra bisa ular
(Naja Sputatrix)
- fenol 0,25% v/v
ANTIVENIN POLIVALEN
Diproduksi oleh kuda yang mengimunisasi hiper
terhadap racun dari empat ular standar
● Kobra (naja naja)
● Krait (B.caerulus)
● Russell’s viper (V.russelli)
● Saw scaled viper (Echis carinatus)
Digunakan untuk gejala sedang hingga parah
● dosis uji untuk anafilaksis – uji kulit
● mulai dengan 10 botol (rata-rata 10-15
untuk gigitan sedang) – bisa mencapai
25-30 botol
● ~80% mengembangkan penyakit serum
ASV
● Kapan menggunakan ASV?
● Berapa banyak yang harus digunakan?
● Bagaimana jika terjadi reaksi?
● Kapan harus menghentikan ASV?
ANTIVENOM: INDIKASI
Racun sistemik
● Kelainan hemostatik
● Tanda neurotoksik
● Kelainan kardiovaskular
● Cedera ginjal akut
● Hemoglobin-mioglobin-uria
● Mendukung bukti laboratorium dari
envenoming sistemik
Racun lokal
● Pembengkakan lokal lebih dari setengah
anggota badan yang digigit
● Perpanjangan pembengkakan yang cepat
● Perkembangan kelenjar getah bening
yang membesar yang mengeringkan
anggota tubuh yang digigit
ANTIVENOM
● Kekambuhan envenoming sistemik
berulang dalam 24-48 jam setelah
respons awal terhadap antivenom
- Melanjutkan penyerapan racun dari
depot di lokasi gigitan
- Redistribusi racun dari jaringan ke
dalam ruang vaskular, sebagai
hasil dari pengobatan antibisa
SUMMARY: GIGITAN ULAR
● Biasanya setiap keluarga racun memiliki
efek klinis khas yang mempengaruhi
sebagian besar satu sistem. Namun,
sistem tubuh lain juga dapat terpengaruh
pada tingkat yang berbeda.
● Diagnosis gigitan ular berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik lokal dan
sistemik
● Indikasi antibisa jika ada racun lokal
dan/atau sistemik
● Perawatan suportif mungkin memerlukan
sistem pendukung kehidupan