Nutrition Care

Process

UTS Semester 5 2022

20RION
 Kuliah Pengantar Nutritional Care Process (NCP)
Senin,15 Agustus 2022

4 langkah proses asuhan gizi

1. Assesment
2. diagnosis
3. Intervensi
4. Monitoring

REFERENSI :
▪ ADA. 2015. Nutrition Diagnosis. American Dietary Association
▪ DeBruyne, LK, Pinna, K, Whitney, E. 2008. Nutrition and Diet Therapy.
Thomson-Wadswort
▪ Mahan, L. Kathleen dan Sylvia Escott-Stump. 2008. Krause’s Food, Nutrition,
& Diet Therapy. Philadelphia. The Curtis Center
▪ Rolfes, Sharon R., Kathryn Pinna, Ellie Whitney. 2008. Understanding
Normal and Clinical Nutrition. Canada. WCL
▪ Staci, Nix. 2005. Williams’ Basic Nutrition and Diet Therapy. 12th Ed.
Elsevier Mosby

Penilaian
Quiz 10% • Tutorial 40% • Ujian Tengah Semester 25% • Ujian Akhir
Semester 25%

Video pengantar= https://youtu.be/QBLh10DXXsU

Pretest
1. Seorang ahli gizi melakukan proses suportif, menentukan rencana aksi dan
tujuan bersama dengan pasien untuk menyelesaikan permasalahan gizi pada
pasien. Proses tersebut dalam intervensi gizi termasuk dalam domain....
a. Interprofessional Collaboration
b. Coordination of Nutrition Care
c. Nutrition Education
d. Food and/or Nutrient Delivery
e. Nutrition Counseling
2. Ny. YU (27 th) MRS dengan diagnosis hepatitis akut. 1 HSMRS mengeluh
nyeri ulu hati, mual, lemas, pusing, demam, perut sebah, BAB dan BAK
cokelat, ikterus, dan perubahan pengecapan/penciuman. Os juga merasa sulit
menelan dan mengalami penurunan B8 tidak disengaja dalam 2 minggu
terakhir tetapi tidak diketahui berapa kg. Berdasarkan riwayat makan, os tidak
pernah memasak sendiri, tetapi selalu membeli makanan matang di warung
makan pinggir jalan atau di kaki lima.Hasil recall 24 jam dari diet RS
menunjukkan asupan energi 1093 kkal (2096 kkal), protein 44 g (70 g), lemak
33 g (60 g), karbohidrat 159 g (290 g). Berdasarkan pengukuran antropometri,
BB 47 kg dan TL 45 cm, LLA = 24 cm. Pemeriksaan biokimia menunjukkan
SGOT 356 U/L, SGPT 963 U/L, bilirubin direct 2,37, bilirubin indirect 2,01,
bilirubin total 4,38, monosit 16%, eusinofil 5.8%, dan LUC 9.8%. Pemeriksaan
fisik klinis menunjukkan kesan umum compos mentis dan lemah. TD 110/70
mmHg, respirasi 20x/menit, nadi 76x/menit, suhu 36,5 C. Pemeriksaan
penunjang USG upper and lower abdomen: hepatomegali, IgM anti HAV (+).
Terapi obat yang diberikan yaitu omeprazol, ranitidin, ulsafat, sistenoI, dan
curcuma. Diagnosis gizi domain behaviour yang tepat untuk kasus diatas
adalah...
a. Ketersediaan zat gizi dari pangan terbatas
b. Gangguan pola makan
c.Kepercayaan yang salah terkait makanan dan gizi
d. Akses makanan terbatas
e. Pemilihan makanan yang salah

3. An. R (15 th) seorang anak perempuan masuk RS dengan keluhan nyeri
perut setelah makan sejak 7 HSMRS, mual, batuk pilek, BAK banyak dan
lancar, serta demam fluktuasi sejak 2 minggu SMRS. setelah dilakukan
pemeriksaan An. R didiagnosa demam tiphoid. Data antropometri
menunjukkan BB = 34,5 kg, TB = 145,5 cm. Hasil pemeriksaan biokimia
menunjukkan Hb 10,8 g/dl; limfosit 19,9%, eusinofil 0%, hematocrit 31,9%,
LUC 79%, Tubex TF ㆍ 6 Pasien dalam keadaan compos mentis, tampak
pucat, lemas, TD 100/65 mmHg, nadi 90x/menit, suhu 389 C. Hasil recall 24
jam asupan pasien sebanyak E=1268 kkal, P=45 g, L=35,5, KH=170 g. Pada
kasus tersebut parameter outcome yang dapat dilakukan monitoring dan
evaluasi setiap hari adalah…
a. Berat badan
b. Asupan
c. Pengetahuan
d. Kadar hemoglobin
e. Tinggi badan

4. Ibu S usia 70 tahun TB 150 cm dan BB 50 kg, dirujuk ke klinik gizi oleh
dokter penyakit dalam dengan diagnosis paska stroke. Asupan oral hanya
bisa menghabiskan 50 %, Aktifitas sekarang di kursi roda, dan mengalami
penurunan berat badan 5% dalam 3 bulan terakhir. Ibu S sudah mengalami
dementia tingkat sedang.Alat skrining yang spesifik digunakan untuk pasien
sesuai kasus diatas adalah....
a. NRS
b. MUST
c. NRI
d. SNST
e. MNA-SF

5. Seorang laki-laki berusia 54 tahun mengalami kanker mulut. Keluhan

utama pasien sulit menelan, merasa lemas, mual, sebah, dan pusing. Hasil
antropometri TB 160 cm dan BB 45 kg. Nilai biokimia Hb 9,8 g/dL dan
albumin 2,54 g/dL. Tekanan darah 130/80 mmHg, suhu afebris. Hasil_recall_
24 jam energi 67,46% dan protein 45,67%. Problem gizi domain intake pasien
adalah...
a. Hipoalbuminemia
b. Kesulitan menelan
c. Anemia
d. Peningkatan kebutuhan energi dan protein
e. Underweight

6. An. R (15 th) seorang anak perempuan masuk RS dengan keluhan nyeri
perut setelah makan sejak 7 HSMRS, mual, batuk pilek, BAK banyak dan
lancar, serta demam fluktuasi sejak 2 minggu SMRS. setelah dilakukan
pemeriksaan An. R didiagnosa demam tiphoid. Data antropometri
menunjukkan BB = 34,5 kg, TB = 145,5 cm. Hasil pemeriksaan biokimia
menunjukkan Hb 10,8 g/dl; limfosit 19,9%, eusinofil 0%, hematocrit 31,9%,
LUC 79%, Tubex TF *6 Pasien dalam keadaan compos mentis, tampak pucat,
lemas, TD 100/65 mmHg, nadi 90x/menit, suhu 389 C. Hasil recall 24 jam
asupan pasien sebanyak E=1268 kkal, P=45 g, L=35,5, KH=170 g.Jenis diet
yang tepat untuk intervensi kasus An. R adalah...
a. Diet TETP
b. Diet rendah sisa
c. Diet DM
d. Diet RGTP
e. Diet lambung

7. Ny. R (43 th) seorang IRT masuk RS dengan keluhan nyeri ulu hati dan
rasa panas di lambung, nafsu makan turun 1 minggu terakhir, cepat merasa
kenyang saat makan, perut kembung dan sebah, sering cegukan, mual dan
muntah. Pasien memiliki riwayat gastritis kronis sejak 1 tahun terakhir dan
sering mengeluh nyeri pada ulu hati dan kambuh-kambuhan. Pemeriksaan
endoskopi memperlihatkan adanya ulcus lambung. Hasil recall asupan sehari
sebelum pasien masuk RS adalah E = 65%, P = 38%, L = 43%, KH = 59%.
Data antropometri menunjukkan BB = 47 kg, TB = 162 cm. Hasil pemeriksaan
biokimia menunjukkan Alb 3,0 g/dl; Hb 10,5 g/dl; asam urat 5,3 mg/dl; Na
135,5 mmol/L; dan K 3,5 g/dl. Pasien tampak pucat, lemas, kurus, mata
cekung, kulit keriput di bawah mata, lengan, dan daerah tulang
belikat.Penulisan diagnosis gizi yang tepat adalah …

a.Peningkatan kebutuhan energi protein berkaitan denagn perubahan fungsi

GI dibuktikan oleh adanya ulcus lambung dan nyeri ulu hati
B. Asupan oral inadekuat berkaitan dengan nafsu makan menurun dibuktikan
oleh hasil recall 24 jam <80%
c. Asupan oral inadekuat dibuktikan oleh Perubahan fungsi Gl berkaitan
dengan adanya ulcus lambung, nyeri ulu hati, tidak nafsu makan, cepat
merasa kenyang, sebah, mual, muntah, dan asupan E = 65%, P = 38%, L =
43%, KH = 59%.
d. Peningkatan kebutuhan energi protein dibuktikan oleh perubahan fungsi GI
berkaitan dengan adanya ulcus lambung dan nyeri ulu hati
e.Asupan oral inadekuat berkaitan dengan Perubahan fungsi GI dibuktikan
oleh adanya ulcus lambung, nyeri ulu hati, tidak nafsu makan, cepat merasa
kenyang, sebah, mual, muntah, dan asupan E = 65%, P = 38%, L = 43%, KH
= 59%.

8. An. E adalah anak balita dengan gizi buruk yang sudah diperbolehkan
pulang dari rumah sakit. Ahli gizi rumah sakit membuatkan catatan gizi untuk
diberikan kepada ahli gizi di Puskesmas oleh pasien/keluarganya saat controI
ke Puskesman. Proses tersebut dalam intervensi gizi termasuk dalam
domain....
a. Nutrition Education
b. Nutrition Counseling
c. Coordination of Nutrition Care
d. Interprofessional Collaboration
e. Food and /or Nutrient Delivery

9. Th. K, berusia 67 tahun diketahui dari data rekam medis mengalami

odynophagia. Data tersebut termasuk
dalam domain...
O a. Client history
O b. Food/nutrition-related history
c. Anthropometric measurements
d. Nutrition-focused physical findings
e. Biochemical data, medical tests and procedures

10. Seorang ahli gizi mempunyai pasien dengan kesulitan mengunyah. Saat
ini diet yang diberikan dalam bentuk nasi. Ahli gizi merencanakan intervensi
gizi berupa diet dengan tekstur lunak. Intervensi gizi tersebut termasuk dalam
domain ND (_meal and snacks_) dengan kode ...
O a. ND-1.1 General/healthful diet
O b. ND-1.5 Other
c. ND-1.3 Schedule of food/fluids
d. ND-1.2 Composition of meals/snacks
e. ND-1.4 Specific foods/beverages or groups
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim

Basic Concept of Nutrition Care Process

A. Apa itu Nutrition Care Model

 Nutrition Care Model adalah suatu grafik yang menggambarkan langkah-
langkah dari Nutrition Care Process (NCP).

 Central component: hubungan dengan seorang klien (mengacu ke

seseorang tanpa penyakit) atau pasien (mengacu ke seseorang dengan
penyakit), sekelompok klien atau pasien, dan sesama ahli gizi.
 Outer ring: keterampilan dan kemampuan ahli gizi dalam menerapkan
EBP (Evident Based Practice), kode etik, dan pengetahuannya.
 Second outer ring: faktor lingkungan (mengacu ke tempat kerja), faktor
sosioekonomi, dan practice settings (mengacu ke target klien/pasien, cth:
anak-anak atau lansia).

B. Apa itu Nutrition Care Process (NCP)

 Nutrition Care Process (NCP) adalah pendekatan sistematis untuk
memberikan perawatan nutrisi berkualitas tinggi. NCP digunakan sebagai
standar oleh ahli gizi di seluruh dunia.
 Dalam NCP terdapat 4 langkah: assessment, diagnosis, intervention,
monitoring and evaluation.
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim

(Screening dan referal system bukan bagian dari NCP)

C. e-NCPT: Standardised language for NCP

 Perbedaan NCP dan MNT
No. NCP MNT
1. Dirancang untuk meningkatkan Salah satu tipe spesifik dari
konsistensi dan kualitas nutrition nutrition care
care. Maksud konsisten, yakni
pemeriksaan oleh 1 ahli gizi
dengan ahli gizi lain hasilnya
sama artinya ahli gizi mengikuti
standar yg sama sehingga
standart approch. So it will
maintain the quality
2. Tidak ditujukan sebagai standar Aplikasi berbasis bukti dari NCP
nutrition care untuk semua
pasien.
3. Untuk menetapkan proses Dapat mencakup satu atau lebih
standar dalam memberikan dari e-NCPT
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim
perawatan

 A standardized language- specifics of what the dietetics professions does

(contoh: dokter bikin medical diagnosis dan seluruh dokter di dunia
memahami hal itu).
 e-NCPT adalah standardized language untuk NCP.
 e-NCPT dikembangkan oleh ADA di tahun 2005.
 Academy unique identifier; a five digit number following the alpha-numeric
term code is added (4th ed, 2013). Used by IT professional for data
tracking in EHR.

(maaf gais ini gk aku translate takut salah pemahaman)

Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim

D. Apa itu nutrition care process?

Langkah ke-1: Nutrition assessment (NA)
 Merupakan langkah dasar dalam NCP agar dapat maju ke 3 langkah
lainnya.
 Metode sistematis NA: memperoleh data (melalui medical record),
verifikasi data (melakukan pengukuran, cth: ukur gula darah), dan
interpretasi data. Contoh: Seseorang dengan TT dan BB tertentu melalui
perhitungan diperoleh BMInya 31 sehingga interpretasinya adalah
obesitas.
 Data yang diperoleh dibutuhkan untuk mengidentifikasi permasalahan gizi
serta penyebabnya.
 Critical thinking skills untuk NA:
- menentukan data yang tepat untuk diperoleh
- menentukan informasi tambahan yang dibutuhkan
- memilih assessment tools dan prosedur yang cocok
- menggunakan assessment tools dengan valid dan reliable
- membedakan data yang relevan dari data yang tidak relevan
- menvalidasi data
 NA domains
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim

Langkah ke-2: Nutrition diagnosis (ND)

 ND bertujuan untuk mengidentifikasi dan mendeskripsikan masalah gizi
spesifik yang dapat diatasi atau ditingkatkan melalui intervensi gizi oleh
ahli gizi.
 menetapkan hasil yang diharapkan realistis dan terukur untuk setiap
pasien/klien
 Diagnosis gizi berbeda dengan diagnosis medis
- diagnosis gizi: ketidakkonsistenan asupan karbohidrat
- diagnosis medis: diabetes
 Bagaimana cara ahli gizi menentukan ND?
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim

 Domains ND

 Komponen penting dari ND: Problem, Etiology, Signs and symptoms.

- Problem: Istilah diagnostik nutrisi
- Etiology: Fokus intervensi
- Signs and symptoms: berubah ketika masalah gizi berhasil diobati; fokus
monitoring dan evaluasi
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim

 Contoh: Problemnya asupan makan menurun, causenya penurunan nafsu

makan, symptomsnya penurunan berat badan.

Langkah ke-3: Nutrition Intervention (NI)

 NI adalah tindakan terencana yang dirancang dengan maksud untuk
mengubah perilaku terkait gizi, faktor risiko, lingkungan, kondisi, atau
aspek status kesehatan (Lacey & Prichett 2003).
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim
 Sumber data: evidence based nutrition guides for practice and protocol,
MNT guidelines, current patient education materials.
 Komponen penting NI: Planning dan Implementation

 Critical thinking skills untuk NI:

- menetapkan goals dan prioritas
- mendefinisikan resep nutrisi atau rencana dasar
- menjalin koneksi interdisiplin
- memulai intervensi perilaku dan nutrisi lainnya
- menyesuaikan strategi intervensi gizi dengan pasien/klien, diagnosis gizi,
dan values.
- memilih dari antara alternatif untuk menentukan tindakan
- menentukan waktu dan frekuensi perawatan
 Domains NI:
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim

Langkah ke-4: Nutrition Monitoring and Evaluation (NME)

 Nutrition Monitoring adalah tinjauan yang direncanakan sebelumnya dari
indikator perawatan nutrisi yang dipilih dari status pasien / klien yang
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim
relevan dengan kebutuhan yang ditentukan, diagnosis gizi, intervensi gizi
dan hasil akhirnya.
 Nutrition Evaluation adalah perbandingan sistematis pengukuran saat ini
dengan pengukuran sebelumnya, tujuan intervensi gizi, efektivitas
perawatan gizi secara keseluruhan, atau reference standard.
 Domain NME:

 Komponen NME: Monitoring progress, measure outcomes, evaluate

outcomes.
Selasa, 16 Agustus 2022
Dr. Zuriati Ibrahim

MAAP YA BANYAK YG GK DITRANSLATE TAKUT MISS T.T

 Overview of NCP Process and Documentation
Dr. Zuriati Ibrahim
23 Agustus 2022

WHY?? Standardised Documentation

“If it’s not documented, it didn’t happen”

Type : Paper Based atau Electronic atau computerised.

Nutrition Care Documentation

 Written documentation of the nutrition care process
 Medical Record is a legal document
 Quality Assurance
 Communication and continuity of care

Documentation of NCP
1. Dietitians should document all NCP steps in a standardisedformat used in their
institution
2. Documentation should be complete, clear, concise, objective, legible, and accurate
3. Entries should include the date, time, and service.
4. Complete sentence are not necessary, but grammar and spelling should be correct
5. Abbreviations that are unclear or which have multiple meanings should be avoided.
6. Personal opinions, comments critical on other team members should be avoided.
7. No one should ever sign the medical record for someone else
8. Documentation should be done at the time the service is formed and not in advance.

Documentation Style
 Recomended style
- ADIME (Assessment-Diagnosis-Intervention-Monitoring-Evaluation)
 Previously used
- SOAP (Sucjective-Objective-Assessment-Plan)
 Other Style
- DAP (Diagnosis-Assessment-Plan)
 - PIE (Problem-Intervention-Evaluation)
- PES (Problem-Etiology-Signs symtoms)
- IER (Intervention-Evaluation-Revision)
- SAP (Screen-Assess-Plan)
- Narrative

Documentation SOAP Style

Pros and Cons of SOAP Charting

PROS
- Common use by nutrition care professional and other disciplines
- Taught in most dietetics education programs
- Easy to learn and utilize
CONS
- Tends to encourage lengthy chart notes
- One study suggests physicians are less likely to respond to this format than others
- Downplays evaluation
- Emphasizes legitimacy of objective over subjective data

ADIME NOTES - Developed to facilitate the NCP

A - Assessment
D - Diagnosis
I - Intervention
M - Monitoring
E - Evaluation
Assessment
 All data pertinent to clinical decision making, including diet history, medical
history, medications, physical assessment, lab values, current diet order,
estimated nutritional needs.
 Should include relevant data only
 Subjective data : info provided by pt, SES
 Objective data : factual
Diagnosis
 Should include PES statement for nutrition diagnosis
 Patients may have more than one or two most pertinent, or the one you mean to
address
Intervention
 What do you recommend or plan to do to address the nutrition diagnoses?
- Nutrition Prescription
-Recommend change in food-nutrient delivery (supplement, change in diet, nutrition
support, vitamin-mineral supplement)
- Nutrition education
- Nutrition counseling
- Coordination of nutrition care
Monitoring and Evaluation
What will you monitor to determine if the nutrition intervention was successful?
 Generally based on the signs and symptoms
- Weight
- Intake
- Lab values
- Clinical Symptoms
DIETETICS CARE NOTES : NEW CASE
* Maaaf banget gambarnya agak blur ya gais.. soalnya cuma nge ss zoom

Follow up notes
Reassessment
- Begin with the PES statement
- Follow with new assessment data
- Determine if problem is resolve / improving
- Adjust nutrition prescription, as needed
- Adjust intervention, as needed
- Is there a new nutrition related problem?
DIETETICS CARE NOTES : FOLLOW UP
 Skrining Gizi

Dr. Susetyowati, DCN, M. Kes

30 Agustus 2022

Malnutrisi Di Rumah Sakit Studi Delphi (Meijers dkk, 2010)

• Defisiensi energi
• Defisiensi protein
• Penurunan masa bebas lemak

Digambarkan dengan kehilangan berat badan, indeks massa tubuh, dan kurangnya asupan
makanan.

Status gizi kurang pasien masuk RS Sardjito (Susetyowati dkk, 2009, 2011, 2012)

Penyebab Malnutrisi RS

• 40% pasien tidak diskrining → masalah gizi tidak diketahui

• 53% tanpa rencana intervensi gizi
• 75% tidak mendapat cukup intake energi dan protein
• 70% tidak dimonitor
“Pelayanan Asuhan Gizi tidak adekuat” (Kondrup et al, 2002)

The Malnutrition Carousel - Mengapa malnutrisi sering terjadi?

Malnutrisi seperti suatu lingkaran. Malnutrisi ketika pasien masuk rumah sakit sekitar 28-34%
memungkinkan mengalami perawatan yang lebih panjang dan masuk kembali ke rumah sakit. 70%
pasien yang pulang dari rumah sakit mengalami kehilangan berat badan. Kondisi malnutrisi setelah
pulang lebih sering masuk rumah sakit atau kontrol ke GP. Lingkaran harus diputus dengan
mendeteksi kondisi malnutrisi secara dini.

Salah satu permasalahan adalah banyak pasien yang masuk rumah sakit beresiko malnutrisi dan
mempunyai organ yang kurang baik sehingga memperpanjang lama perawatan. Kemudian setelah
keluar dari rumah sakit, dapat menyebabkan penurunan berat badan dan beresiko kembali ke
rumah sakit.

Diagnosis Criteria for Malnutrition An ESPEN Consensus Statemen

Terdapat 2 cara alternative untuk mendiagnosis malnutrisi. Sebelum dilakukandiagnosis tersebut,

harus diketahui bahwa perlunya orang tersebut memenuhi kriteria berada pada “risiko” malnutrisi
dengan setiap alat skrining yang tervalidasi.

• Alternative 1:
BMI < 18.5 kg/m2 (menunjukkan malnutrisi)
• Alternative 2:
1. Berat badan turun (tanpa disengaja) > 10% dari waktu yang tidak terbatas, atau > 5%
selama 3 bulan terakhir dikombinasikan dengan keduanya.
 2. BMI < 20 kg/m2 jika < 70 tahun, atau < 22 kg/m2 jika ≥ 70 tahun.
3. FFMI (Fat Free Mass Index) < 15 dan 17 kg/m 2 pada wanita dan pria secara berurutan.

Outcome Malnutrisi

Meta Analisis 27 penelitian RCT (1710 pasien) dan 30 penelitian RCT (3250 pasien) → terdapat

hubungan bermakna antara malnutrisi di RS dengan:

• Komplikasi
• Infeksi
• Mortalitas
• Biaya perawatan tinggi
• Lama rawat panjang

Harus diketahui bahwa, manajemen nutrisi standar termasuk skrining risiko sistematis dan
penilaian juga dapat berkontribusi untuk mengurangi biaya perawatan kesehatan. Implementasi
yang memadai dan tepat waktu dari dukungan nutrisi telah dikaitkan d engan hasil yang
menguntungkan seperti penurunan lama perawatan di rumah sakit, penurunan angka kematian, dan
penurunan tingkat komplikasi yang parah, serta peningkatan kualitas hidup dan status fungsional.
Nutrition Care Algorithm

Pasien masuk rumah sakit harus dilakukan skrining gizi, kemudian akan terlihat berisiko atau
tidak. Apabila berisiko lanjut ke asesmen gizi dan tidak berisiko harus diskrining kembali.

Alur dan Proses NCP

Skrining bukan bagian dari NCP, skrining adalah langkah awal untuk NCP dilakukan. NCP wajib
dilakukan pada pasien yang berisiko mengalami malnutrisi.

Dari proses tersebut, tahap yang harus dihiglight adalah:

1) Asesmen gizi

2) Diagnosis gizi

3) Intervensi gizi
4) Monitoring & evaluasi

Skrining Gizi

Tahapan atau pertanyaan-pertanyaan terkait skrining gizi:

• Apa itu skrining gizi?

• Siapa yang melakukan skrining gizi?

• Kapan skrining gizi dilakukan?

• Dimana skrining gizi dilakukan?

• Bagaimana skrining gizi dilakukan?

Definisi Skrining Gizi

Skrining gizi → merupakan proses yang sederhana dan cepat → bersifat sensitif untuk

mendeteksi pasien berisiko malnutrisi.

Tujuan Skrining Gizi

• Memprediksi outcome yang berkaitan dengan faktor gizi

• Mengetahui pengaruh dari intervensi gizi
Tambahan
Deteksi dini
Skrining yang dilakukan oleh diri sendiri dengan sadari. Contoh: kanker payudara dideteksi
dengan adanya benjolan. kemudian harus diuji diagnostik lanjut.

Kapan Perlu Dilakukan Skrining Gizi?

Menurut The Joint Commission of Accreditation of Healthcare Organization (JCAHO) →

Skrining Gizi dilakukan minimal dalam waktu 24 jam terhitung saat pasien mulai masuk ke rumah
sakit.

Perbedaan Skrining dan Asesmen Gizi

Skrining
 Mengidentifikasi apakah seorang pasien malnutrisi atau berisiko malnutrisi sehingga dapat
ditentukan apakah memerlukan asesmen gizi lebih lanjut.

Asesmen

Mengidentifikasi permasalahan gizi dan intervensi yang direkomendasikan.

Siapa yang Melakukan Skrining?

Biasanya, Nutritional Screening dilakukan oleh perawat dan dokter; sedangkan pengukuran atau
asesmen dilakukan oleh ahli gizi.

Komponen Utama Skrining Gizi

• Kondisi sekarang (BB, TB, IMT, LILA)

• Kondisi yang stabil (Kehilangan BB)
• Kondisi memburuk (Penurunan asupan)
• Pengaruh penyakit terhadap status gizi

Tambahan:

Seseorang dengan kegemukan terlihat tidak mengalami malnutrisi, tetapi apabila mengalami
penurunan berat badan (tidak disengaja) 7% selama 3 bulan. Hal tersebut menggambarkan kondisi
tidak stabil dan kemungkinan berisiko malnutrisi.

Sebagian besar alat skrining menggunakan skoring (berisiko dan tidak)

Kriteria Alat Skrining Gizi

Alat yang dijadikan standar untuk skrining gizi:

1. Cepat dan Mudah untuk digunakan → dapat digunakan pada populasi dewasa heterogen,
sederhana, cepat, mudah pengisiannya oleh tenaga staf (bukan professional), tidak inv asif,
murah, & berguna.
2. Sensitivitas & Spesifisitas → kemampuan mengidentifikasi secara tepat orang yang benar-
benar malnutrisi dan yang benar-benar tidak malnutrisi.
3. Validitas dan Reliabilitas → Valid: Akurasi mengidentifikasi masalah gizi yang
dimaksudkan. Reliabel: kemampuan untuk menghasilkan data yang sama (konsisten).
Kriteria Validitas Screening Tools

Kriteria Diagnostik untuk malnutrisi yang ditentukan oleh ESPEN Consensus Statement

Grup Konsensus ini tidak merekomendasikan alat yang divalidasi secara spesifik, selama alat
tersebut divalidasi untuk pengaturan dimana alat tersebut diterapkan.

• Skrining harus sensitif, sedangkan diagnostiknya spesifik.

• Diakui bahwa pengukuran yang dilakukan selama proses skrining berpotensi digunakan
juga untuk keputusan diagnostik.

Nutrition Screening Tools

Untuk berdasarkan umurnya juga, alat skrining nutrisi juga dibedakan menjadi 3:

1. Anak-anak
- PYMS
- PNRS
- STAMP
- STRONG Kids
2. Dewasa
- NRS
- MST
- MUST
- SNAQ
- SNST
3. Geriatri
- NRI
 - GNRI
- MNA-SF
- NSI

Metode Skrining Gizi Dewasa

Parameter Skrining Gizi pada Berbagai Alat Skrining Gizi untuk Dewasa

Tambahan khusus untuk usia lanjut:

Mobilitas : kemampuan beraktivitas (masih bisa berjalan aktif, menggunakan tongkat,

kursi roda, atau di tempat tidur)

Neuropsikologi : demensia atau tidak, masih ingat atau tidak

Usia : lebih 70 tahun berisiko malnutrisi

Malnutrition Screening Tool (MST)

MST: Dikembangkan di Australia. Kelebihannya sangat sederhana dan banyak digunakan.

Kekurangannya susah untuk mendapatkan data kekurangan berat badan apabila tidak terekam.
(hanya ditanyakan kehilangan berat badan dan nafsu makan) validitasnya sudah bagus dan harus
dibandingkan dengan gold standar (Subjective Global Assessment).

Terdapat 3 komponen yang dilihat:

• Parameters
a. Perubahan berat badan
b. Asupan terakhir, berada pada risiko jika score-nya 2
• Penelitian Perkembangan (development study)
408 inpatients (rata-rata usia 58 tahun); standard untuk perbandingan : SGA
 spesifisitas 93%, sensitivitas 93%
• Penenlitian validitas (validation studies)
a. SGA: (Sensitivitas 92%; spesifisitas 61%)
b. MNA: (sensitivitas 92%; spesifisitas 72%)

Formulir MST

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Advisory Group, BAPEN (2003), United
Kingdom

Terdapat 3 komponen yang dilihat:

• Populasi:
a. Pasien dewasa dengan penyakit akut
b. Komunitas
• Kriteria Risiko malnutrisi
Skor 0-3 untuk masing-masing parameter

a. > 2 = risiko tinggi

b. 1 = risiko sedang

c. 0 = risiko rendah

• Waktu pemakaian/pengguna
Dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit dapat digunakan oleh seuruh anggota.
Formulir MUST

Guideline MUST
Nutrition Risk Screening (NRS), Kondrip et al. (2003)

Komponen yang dilihat serta parameter yang dapat diukur adalah:

• Populasi
a. Pasien dewasa dengan penyakit akut
• Kriteria risiko malnutrisi
a. Skor 0 – 3 untuk masing-masing parameter;
b. Dimana >3 = risiko malnutrisi (butuh dukungan nutrisi)
• Waktu pemakaian/pengguna
a. Dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit
b. Dapat digunakan oleh tenaga medis
• Validitas prediktif
NRS memiliki tingkat prediksi yang tinggi terhadap dampak dukungan nutrisi dan
mengurangi lama rawat pasien.

Formulir NRS
 - Parameter status gizi berdasarkan IMT/LILA, penurunan asupan, penurunan berat badan
(yang paling mudah dilakukan atau ditanyakan adalah penurunan asupan dapat
memberikan skor 3)
- Pada skrining lanjut harus memilih yang terburuk atau terberat dari parameter status gizi.

Simple Nutrition Screening Tool (SNST), (Susetyowati, 2013)

• SNST ikembangkan karena berdasarkan sulitnya mendapatkan data penurunan berat

badan.
• Metode skrining gizi baru yang sederhana, mudah, dan cepat dilakukan untuk semua pasien
dewasa di rumah sakit serta telah diuji validitas dan realibilitasnya.
• Terdiri dari 6 pertanyaan yang sudah mewakili 4 komponen gizi tanpa pengukuran
antrpometri dan riwayat penurunan BB.
• Waktu yang dibutuhkan relative singkat = 3 – 5 menit, dibandingkan SGA yang
memerlukan waktu 15 menit.
• Dapat digunakan pada populasi pasien dewasa yang heterogen dan mudah dalam pengisian
oleh tenaga staff bukan professional.

Formulir SNST (kuesioner)

6 pertanyaan dikatakan berisiko apabila skornya diatas 3, setelah itu skor harus disimpulkan
dengan analisis statistik.
Cut-Off Malnutrisi pengembangan Skrining SNST

Analisis Validitas Kriteria

Metode Skrining Anak

Parameter Skrining Gizi pada Berbagai Alat Skrining Gizi untuk Anak
Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth (STRONGkids)

Berikut adalah hal-hal yang diukur oleh STRONG kids:

1. SGA → (sesuai dengan standar)

2. Penyakit dengan risiko tinggi
3. Asupan dan kehilangan zat gizi
4. Kehilangan atau peningkatan berat badan

Sifat dari STRONGkids adalah → valid, reliabel, mudah digunakan, dan cepat (rata-rata waktu

penyelesaian selama 3 menit), (Huysentruyt et al, 2013).

Kuisioner STRONGkids

Melibatkan tenaga kesehatan dan dijawab oleh pengasuhnya (orang tua)

Metode Skrining Gizi Lansia

Mini Nutritional Assessment – Short Form (MNA-SF), Rubenstein et al. (2001), US.

Terdapat beberapa kategori:

• Populasi
Untuk pasien usia lanjut
• Kriteria Risiko Malnutrisi
Skor 0 – 3 untuk masing-masing parameter; dengan kriteria, 11 = berisiko malnutrisi
 • Waktu pemakaian/pengguna
a. Saat pasien masuk rumah sakit
b. Pengguna alat skrining tidak dinyatakan

Yang harus diperhatikan ketika menggunakan MNA adalah skor tinggi menunjukkan kondisi baik
sedangkan skor rendah menunjukkan kondisi semakin buruk. Pada usia lanjut ditambah dengan
mobilitas

Formulir MNA
QnA

1. Bagaimana cara melakukan skrining apabila pasien tidak sadar selama 24 jam?
Jawab:
Pertama melihat kepentingan skrining. Permasalahan malnutrisi besar apabila dibiarkan
risikonya sangat tinggi pada saat perawatan berkaitan dengan mortilitas, psikologi, infeksi,
perawatan yang lebih panjang, biaya yang banyak sehingga mata rantai tersebut harus
diputus dengan mendeteksi malnutrisi sedini mungkin. Selanjutnya diberikan intervensi
sedini mungkin dengan pemberian intervensi gizi yang tepat supaya tidak masuk tahap
malnutrisi lebih lanjut. Kondisi tidak sadar harus diberikan intervensi yang jelas pemberian
makan melalui paranteral atau enteral. Pada kondisi tidak sadar tidak usah dilakukan
skrining atau dicari risiko malnutrisi. Pada instrumen skrining, poin penyakit dikaitkan
dengan pemenuhan asupannya. Apabila pemenuhan gizi pasien hanya bisa dipenuhi
melalui paranteral dan enteral sudah masuk dalam skor 3 (berisiko malnutrisi) dan
intervensi gizi harus jelas.
2. Apabila beberapa orang melakukan skrining dan termasuk malnutrisi apakah ada
perbedaan intervensi?
 Jawab:
Ada alat skrining dikembangankan untuk berbagai macam upaya. Alat skrining hampir
sama menyimpulkan berisiko atau tidak dan harus asesmen lanjut serta segera dilakukan
intervensi. Dari hasil skor masing-masing alat skrining dapat dilakukan intervensi yang
berbeda. Semakin tinggi skor semakin parah kondisi pasien sehingga intervensinya harus
dibedakan.
3. Kapan dilakukan skrining dan NCP? Apabila pasien tidak sadar diri dan tidak bisa
diberikan asupan oral kapan ahli gizi perannya diperlukan?
Jawab:
Penanggung jawab pelayanan gizi di rumah sakit dipegang oleh dokter yang disebut DPJP
(Dokter Penanggung Jawab Pasien). Tenaga kesehatan bekerja secara kolaborasi. Skrining
dilakukan 24 jam pertama dna dilakukan oleh perawat. Dari hasil skrining, ahli gizi
melakukan asesmen. Kemudian dilakukan diskusi lebih lanjut untuk intervensi.

KUIS SLIDO

1. Salah satu komponen utama skrining gizi adalah kondisi sekarang, contoh indik ator
komponen tersebut adalah
a. IMT
b. Penurunan asupan
c. Kenaikan BB
d. Jenis penyakit
2. Berikut yang termasuk dalam kategori alternatif nomer 2 untuk mendiagnosis seorang
pasien berisiko malnutrisi adalah
a. BMI >18,5 kg/m2
b. FFMI <15 kg/m2 pada laki laki
c. BMI <20 kg/m2 pada pasien berusia > 70 tahun
d. Penurunan berat badan (yang tidak disengaja) >5% dalam waktu 3 bulan terakhir
3. Menurut JCAHO, skrining gizi dilakukan minimal dalam waktu 24 jam saat pasien masuk
rumah sakit
a. 1 x 24 jam
b. 3 x 24 jam
 c. 5 x 24 jam
d. 6 x 24 jam
4. Yang tidak termasuk dalam outcome malnutrisi adalah
a. Komplikasi
b. Mortalitas
c. Biaya perawatan menurun
d. Infeksi meningkat
5. Yang termasuk dalam alat skrining untuk pasien geriatri adalah
a. PYMS
b. SNST
c. SNAQ
d. MNA-SF
 Penilaian Status Gizi/ Nutrition Assessment
Jumat, 2 September 2022
Aviria Ermamilia

Setelah pasien monitoring, ada kemungkinan dilakukan re-assessment , prosesnya

kurang lebih sama dengan assessment awal

Nutrition assessment
Tujuan : mengumpulkan dan menginterpretasikan informasi yang relevan untuk
identifikasi dengan masalah yang berkaitan dengan nutrisi dan penyebabnya
-- melihat sampai ke faktor resiko yang mungkin dapat menjadi intervensi nantinya
--contoh gizi buruk-- secara bb/tb wasting stunting dll, disimpulkan gizi buruk, fase
apa? Di awal, ada hipoglikemi hiponatremi, kemungkinan di fase stabilisasi. Perlu
lihat juga kenapa bisa terjadi malnutrisi? Apakah ekonomi, pola asuh dll, ini nanti
harus diperhatikan buat intervensi

Mengumpulkan informasi yang cukup

Sistematika
1. Mengumpulkan
2. Memverifikasi
3. Menginterpretasi

--dibutuhkan assessment untuk membuat keputusan nutrition related problem, juga

perlu re-assessment kalo dapet parameter yang tidak sesuai target atau diagnosis
berubah
-- ketika menganalisa data, harus bisa membandingkan dengan kriteria tertentu--
standar pembanding
-- ketika masuk pada fase monitoring evaluasi, sudah ada intervensi, perlu diassess
lagi hasil dari intervensi dan perubahan

Critikal thingking skill

-menetukan data yang cukup untuk dikumpulkan
-menentukan informasi tambahan yang dibutuhkan
-memilih alat dan prosedur yang tepat--misal edema, berarti berat badan gatepat
-menerapkan alat secara valid dan reliable
-menentukan mana data yang relevan
-data penting dan tidak penting
-validasi data

Hasil Nutrition assessment

-harus bisa untuk menentukan diagnosis/problem
- ketika diagnosis sudah ditetapkan, masalahnya diberi label dan dibuat PES
statement (problem, Etiology, signs/symptoms)
-jika nutrition problemnya gabisa diidentifikasi, perlu assessment lanjutan
-bisa tulis “ No nutrition diagnosis at this time (NO-1.1)” kalau tetap diindikasikan
tidak ada permasalahan gizi pada saat ini

Ahli gizi dapat menentukan :

- diagnosis/ problem pasien
- menentukan rencana tindak lanjut, terutama : progres terkait NCP, kebutuhan
informasi atau tes tambahan, pemulangan/discharge dari nutrition care

Data sources and tools

- skrining/ referral form (rujukan)
- interview pasien, kalo gabisa ke keluarganya
- medical records
- konsultasi dengan caregiver dan keluarga
- survey komunitas, misal ada faktor resiko lingkungan
- statsistical reports, administrative data, epidemiological studies

Nutritional assessment yang dulu

Antropometric measurements
Biochemical data, medical test, procedures
Clinical-physical findings
Dietary
-kalo sekarang sudah lebih fleksibel, tidak terlalu dibatasi,
Urutan sekarang domain
1. Food/ nutrition related history
2. Antropometri
3. Biochemical data, medical test and procedures, tidak cuma hasil tes darah, bisa
juga USG CT Scan yang terkait problem bisa dimasukkan
4. Nutrition-focused physical findings, kondisi fisik terkait gizi
5. Client history

Food nutrition related history

- food and nutrient intake
-food and nutrient administration
-medication and complementary/ alternative medicine use
- knowledge/beliefs/attitudes
-behavior
-Factors affecting access to food and nutrition related supplies
-physical activity and function
-nutrition related patient centered measures

Anthropometric measurements (AD)

- BB TB
- BMI
- Growth pattren indicies/ percentile rank -- dibandingkan dengan WHO atau
permenkes
- riwayat perubahan BB --contoh yang paling perlu pada kondisi infeksi dan anak
- body compartment estimates (BIA)
-lingkar lingkar juga termasuk

Biochemical data, medical test and procedures

-lab data (elektrolit, glukosa)
-test (gastric emptying time (koma/penurunan kesadaran, liat lamanya hilang
makanan dari lambung berapa buat dikasi NGT lagi berapa lama), resting metabolic
rate)
- semua pemeriksaan yang terkait dengan diagnosis gizi

Nutrition- focused physical findings

-physical appearance
-muscle and fat wasting
-swallow function, misal post stroke, gangguan tumbuh kembang anak
-oral health
-appetite
-affect , misal ada kembung tidak nyaman dll, rasa gangguan gangguan

Identifikasi fat wasting

Muscle wasting
Edema ekstrimitas bawah masih bisa pakai lingkar lengan atas buat status gizi
Kalo anasarka (keseluruhan ) gabisa
Mau gamau pake BIA kalo gaada alatnya pakai yang lain, tinggal punya biokimia
sama dietary karena kondisi tidak memungkinkan

Dysphagia
Permasalahan terkait menelan, kita bisa tau kemampuan menelan pasien, kalo
pasien stroke biasanya ada tes menelan
-lokasi
--oropharyngeal dysphagia, seringnya terkait neuromuscular
--esophageal dysphagia, masalah struktual, karena syaraf atau gangguan otot
--odynophagia : sakit saat menelan, karena infeksi atau inflamasi esophagus

Signs and symptoms oral dan pharyngeal dysphagia

- batuk atau tersedak saat menelan
- sulit mulai menelan
- makanan terhambat di kerongkongan
- sialorrhea (saliva berlebih)
-unexplained weight loss
- perubahan kebiasaan diet
-recurrent pneumonia
-perubahan suara (wet voice)
- nasal regurgitation

Signs and symptoms of esophageal dysphagia

- sensasi makanan nempel/kayak ketinggal di dada atau kerongkongan
- perubahan kebiasaan diet
-recurrent pneumonia
- symptoms of GERD, temasuk heartburn, sendawa, sour regurgitation, saliva
berlebih yang tercampur asam

Client history (CH)

- personal history
- patient/ client/family medical / health history
- social history

Comparative standards (CS)

-kebutuhan energi
-kebutuhan makronutient
-kebutuhan cairan
-kebutuhan mikronutrient
-weight and grow recommendation
Biasa kalo yang arahnya ke biokimia itu udah ada referencenya, kita tinggal
interpretasi

Nutrition assessment and monitoringand evaluation terminology

Terminologi nutrition assessmen dengan yg 4 domain , ini ada semua koding nya
kalo mau wawancara pasien bisa ngacu kodingnya itu tapi gaharus semua ditanyain
Disusun berdasarkan kemudahan dari bu avi, tapi cukup akurat buat nyusun NCP,
ketika punya pasien cek dulu anak atau dewasa atau lansia, anak umur berapa, kalo
baduta berarti masih 1000 hpk, nanti ngaruh penilaian status gizi pakai apa, bb tb
masih bisa sampai 10 tahun, diatas itu bisa pakai imt/u sampai 18 tahun
Kalo dewasa hanya imt kecuali ada kondisi tertentu, kalo perempuan lihat kondisi
hamil, menyusui, atau normal
Dari sini kita nentuin masalah gizinya, masuk ke diagnosis gizi

Diskusi
T : Terkait kasus anak gizi buruk dengan fasilitas seadanya di daerah, kami
menggunakan apk who antro, dari situ kemudian menarik diagnosanya, mau tanya
yang jadi masalah di anak yang ada bawaan misal ibu normal anak bblr, kedua rata
rata pasien dibawah 2 tahun bb dibawah 7 kg kenapa tidak bisa makanan padat
selain susu padahal umurnya sudah bisa makan?

J : - Terkait gizi buruknya, bblr faktornya memang gaselalu dari status gizi ibu,
terkait misal pernah anemia tidak, kedua infeksi penyakit pada ibu, kalo ada penyakit
kan berarti kalori buat ibu lebih besar dan jadi kurang ke janin, ada yang terkait juga
sama pola makan, tinggi lemak dan gula tidak terlalu meningkatkan bb janin, pola
makan buat janin itu protein cukup buah sayur cukup, keseimbangan zat gizi, kalori
seperti apa yang ditambah, aktivitas fisik
- Who antro memang sudah sesuai , boleh dipakai
- kemampuan makan, tergantung pada belajar makan saat MP ASI, tahapannya
kurang tepat pas MP ASI, bisa konsul sama fisioterapi anak juga

T : kasus pasien kritis masuk ugd lalu icu lalu gimana peran ahli gizinya
J : terkait ICU itu sebenernya sama alurnya, masuk ICU dokter nanti menghubungi
dietisien , dietisien harus langsung tetep assessment, ICU fisik klinis termasuk
menilai kesadaran , langsung itu jadi wewenang ahli gizi, kolaborasi kalo ada
masalah klinis, khusus NGT trus residu warna hitam ini nanti diserahkan sepenuhnya
ke DPJP buat parenteral, pasien tidak sadar pun ahli gizi tetep berperan,kalo pasien
tidak sadar tidak pake BB kecuali ada bed scale, kalo gaada kita bisa pakai alternatif
lain kayak LLA, bisa pake TB trus BB ideal

T : terkait AD, menemukan kasus pasien disebilitas fisik, kasusnya tidak bisa
melakukan pengukuran
J : bisa pakai yang bukan antropometri pengukuran, bisa pake komposisi tubuh kalo
posisi bisa berdiri, kalo gabisa relakan saja antropometri langsung fisik klinis
 Senin, 5 September 2022

HO NCP PERTEMUAN 6
NUTRITION DIAGNOSIS (PROBLEM GIZI DOMAIN INTAKE)
Dosen: Dr. Susetyowati, DCN, M.Kes.

DIAGNOSIS GIZI
• Merupakan identifikasi dan penetapan masalah yang menggambarkan
kondisi saat ini/sekarang, berdasarkan data assessment dari assessment
gizi yang dilakukan sebelumnya.
• Statemen diagnosis gizi harus:
o Menyatakan problem dengan jelas dan singkat.
o Berbicara dengan fakta (ada buktinya).
o Menetapkan masalah yang paling penting dan berkaitan (dari beberapa
pilihan kemungkinan masalah, pilih yang paling prioritas. Masalah
prioritas ialah yang harus segera diintervensi dan dapat memberikan
dampak perubahan pada signs & symptoms).
TUJUAN DIAGNOSIS GIZI
• Menjelaskan dan menggambarkan masalah gizi spesifik yang ditemukan
pada individu (sesuai dengan kondisi assessment), faktor penyebab atau
etiologi, serta dibuktikan dengan adanya gejala/tanda yang terjadi pada
individu.
• Ingat bahwa diagnosis gizi adalah langkah kedua setelah nutrition assessment,
di mana data-data dari nutrition assessment dapat digunakan untuk
menegakkan diagnosis gizi dengan menggunakan statemen yang jelas serta
bahasa terstandar yang disebut dengan PES (Problem, Etiology, Signs &
Symptoms).
o Signs → tanda yang menggambarkan data obejektif.
o Symptoms → gejala yang dirasakan oleh individu/klien.
 Relationship

Nutrition Nutrition Nutrition Nutrition

Assesment Diagnosis Intervention Monitoring &
Evaluation

Problem Etiology Signs & Symptoms

• Dalam menentukan PES pada diagnosis gizi, perlu memastikan hal berikut:
o Problem → masalah yang benar-benar dapat dipecahkan oleh
nutritionis/disetisien.
o Etiology → akar masalah apa yang benar-benar ada; apakah
nutritionis/disetisien dapat memecahkan masalah berdasarkan akar
masalah tersebut; dan apakah intervensi terhadap etologi/akar masalah
tersebut dapat mengurangi signs & symptoms.
o Signs & Symptoms → harus menunjukkan perkembangan masalah dan
menunjukkan etiologi yang spesifik (misal: asupan klien inadekuat
berarti dalam signs dan symptoms harus menunjukkan bukti berapa
banyak asupan makan klien sehingga dikatakan inadekuat).
KATA KUNCI DIAGNOSIS GIZI
• Identifikasi masalah
o Identifikasi masalah apa saja yang mungkin timbul berdasarkan hasil
assessment gizi
• Menentukan penyebab/kontribusi faktor risiko
• Tanda/gejala
• Dokumentasi
PERBEDAAN DIAGNOSIS GIZI DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

DIAGNOSIS GIZI DIAGNOSIS MEDIS

Rangkuman masalah gizi dari Penyakit/patologi organ tertentu.

pengkajian gizi.
Bersifat sementara, sesuai dengan Tidak berubah sepanjang kondisinya
perubahan respon pasien. masih ada.
 Contoh: Diabetes melitus, gagal ginjal
kronik, gagal jantung, gagal hati, dsb.
• Dalam membuat diagnosis gizi, sebaiknya kita mengetahui diagnosis medisnya
(ada riwayat penyakit di assessment client history). Sehingga, data riwayat
penyakit tersebut dapat masuk ke dalam diagnosis gizi faktor etiologi atau
faktor signs & symptoms, namun tidak boleh masuk ke dalam masalah gizinya.
KOMPONEN DIAGNOSIS GIZI
• Problem berkaitan dengan etiologi dibuktikan oleh signs & symptoms

Problems Etiology Signs/

Symptoms
berkaitan dg dibuktikan oleh

1. Problem (Diagnostic Label)

• Komponen yang menggambarkan kondisi yang dapat berpengaruh
terhadap perubahan status gizi.
• Tidak boleh dibuat/ditulis dengan bahasa kita sendiri, harus merujuk
pada terminologinya.
• Dinyatakan dengan kata sifat yang menunjukkan respons:
o Altered -> perubahan
o Impaired -> gagal/tidak mampu/gangguan
o Inappropriate -> tdk sesuai
o Increase/decrease -> meningkat/menurun
o Potential for -> berisiko
o Acute/chronic -> akut/kronis
2. Etiology (Cause/Contributing Risk Factors)
• Hubungannya dengan problem dinyatakan dengan kata berkaitan
dengan/ BD (“related to” = RT)
• Menentukan apakah intervensi gizi akan memperbaiki kondisi atau
mengatasi pasien -> akar masalah dari hasil diagnosis gizi harus
diselesaikan
• Identifikasi siapa yang bertanggung jawab untuk menyelesaikan
masalah klien
▪ Faktor primer (asupan inadekuat) → bisa diselesaikan secara
mandiri oleh dietisien.
 ▪ Faktor sekunder (pengobatan/penyakit, genetik, atau faktor
lingkungan) → tidak bisa dilakukan secara mandiri oleh dietisien,
perlu dilihat lagi jenis intervensi yang dilakukan atau melakukan
perubahan pada signs & symptoms.
• Identifikasi etiologi menentukan intervensi gizi yang harus dilakukan yang
bertujuan untuk menyelesaikan penyebab (etiology) dari masalah (problem)
yang terjadi. Apabila intervensi gizi tidak dapat menyelesaikan penyebab
masalah karena etiologinya berkaitan dengan fisiologi metabolik, maka
setidaknya intervensi gizi yang dilakukan harus meminimalkan tanda/gejala
dari masalah gizi tersebut. (dibaca pelan-pelan ya supaya ngga gagal
paham, intinya kalo intervensi gizi ngga memungkinkan bisa untuk
menyelesaikan penyebab dari masalahnya, seenggaknya intervensinya
harus meminimalkan tanda/gejala yang terjadi).
3. Signs/Symptoms (Defining Characteristics)
• Menggambarkan besar masalah atau tingkat keparahan
• Symptoms = data subjektif
• Signs = data objektif
• Kata penghubung antara etiology dengan signs & symptoms adalah
“dibuktikan oleh” atau DO (as evidence by = AEB)
DOMAIN DIAGNOSIS GIZI

Ada 3 domain, yaitu:

 1. Domain intake (NI): berhubungan dengan asupan zat gizi dan kebutuhan yang
tidak sesuai, misalnya penurunan asupan, peningkatan asupan, dan
peningkatan kebutuhan.
2. Domain klinis (NC): merupakan kondisi klinis yang mempengaruhi ingesti,
digesti, dan utilisasi zat gizi.
3. Domain perilaku & lingkungan (NB): berhubungan dengan kondisi perilaku
& lingkungan (pengetahuan, kultur budaya, sosial, ekonomi) yang
mempengaruhi asupan zat gizi.
NUTRITION DIAGNOSIS DOMAINS AND TERMS

DIAGNOSTIC TOOL
→ Untuk menentukan problem, harus menggunakan kode serta bahasa baku yang
telah disediakan pada:
• ICD X (International Classification of Diseases) → untuk diagnosis
penyakit/kondisi sakit klinis
• NDT (Nutrition Diagnostic Terminology) → untuk problem yang berkaitan
dengan nutrisi/gizi
Gambaran sekilas isi buku IDNT (bisa dilihat ada domain intake yang ditandai
dengan kode NI, domain klinis dengan kode NC, domain behaviour dengan kode NB)
GUIDELINE PENYUSUNAN PES
Prinsipnya: masalah yang ditulis merupakan masalah prioritas klien saat ini yang
harus diintervensi, dan intervensi yang diberikan akan berdampak terhadap perbaikan
pada signs & symptoms.
• Pada saat menentukan masalah/problem yang prioritas, itu akan
memungkinkan banyak sekali problem yang dapat dipilih, di mana ketika
terdapat beberapa problem yang sifatnya equal maka kita harus memilih,
apakah memilih diagnosis gizi intake, klinis, atau behavior apabila domain
berbeda.
o Kita harus mempertimbangkan diagnosis intake sebagai pilihan,
sepanjang intervensi yang diberikan sama dan sepanjang perubahan
atau perbaikan yang dimonitoring sama. Namun, apabila terdapat
diagnosis intake dan klinis yang memiliki intervensi yang berbeda, maka
keduanya harus dituliskan.
• Diagnosis gizi → untuk membuat intervensi.
• Signs & symptoms → harus bisa diukur; bisa menunjukkan problemnya; dan
bisa diperbaiki. Sehingga, jangan menuliskan signs & symptoms hanya
penyakit.
CRITICAL THINKING
→ Keterampilan yang harus dikuasai oleh dietisien dalam menentukan diagnosis gizi:
• Menemukan pola dan hubungan antara data dan kemungkinan penyebabnya,
misalnya: kalau ada beberapa kemungkinan diagnosis, keputusan intervensi
yang harus diambil adalah yang sifatnya harus diprioritaskan, paling tidak harus
ada satu intervensi yang dilakukan.
• Membuat kesimpulan → statemen harus jelas.
• Menyatakan setiap masalah dengan jelas dan tunggal → misalnya jenis
intake-nya apa, penulisannya harus jelas dan tidak digabung jadi satu.
• Memutuskan atau mengesampingkan diagnosis spesifik.
• Mengidentifikasi etiologi untuk setiap masalah yang dapat diselesaikan,
dikurangi, atau dikelola oleh intervensi.
• Mengidentifikasi tanda dan gejala yang dapat diukur atau perubahannya dapat
dilacak → tanda dan gejala harus bisa diukur karena nanti akan masuk pada
monitoring dan evaluasi.
 • Memprioritaskan masalah yang teridentifikasi → dari beberapa kemungkinan
diagnosis harus dapat membuat skala prioritas yang mana yang harus
didahulukan.
DOMAIN INTAKE (NI)
● Masalah aktual yang berhubungan dengan asupan energi, zat gizi, cairan,
substansi bioaktif dari makanan baik yang melalui oral atau parental.
● Terdiri dari 5 kelas dan beberapa subkelas.
KELAS DALAM DOMAIN INTAKE

1. Kelas NI 1: Keseimbangan Energi

→ Actual/estimated changes in energy (kcal/kJ) balance
● Masalah gizi

● NI-1.1, 1.2, dst merupakan bahasa problem

● Contoh (kasus yang sering terjadi):
❖ Problem: NI-1.2 Asupan energi inadekuat.
Note: sebenarnya dalam buku panduan sudah tertera kemungkinan
etiologi serta signs & symptoms pada saat klien/pasien mengalami
asupan energi yang inadekuat.
❖ Etiologi:
 1. Patologi/fisiologi: meningkatnya kebutuhan gizi karena penyakit
misalnya penyakit katabolik.
2. Kesulitan untuk konsumsi energi yang cukup.
3. Kesulitan akses makanan/zat gizi: ekonomi, pembatasan makan
untuk anak/lansia, budaya.
4. Pengetahuan yang kurang mengenai makanan bergizi.
5. Masalah psikologi: depresi, gangguan makan.
❖ Signs & Symptoms (harus ada satu atau lebih)
o A: gagal tumbuh/mempertahankan berat badan.
o B: -
o C: gigi yang buruk.
o D:
1. Estimasi asupan energi dari makanan kurang dari
kebutuhan.
2. Pembatasan energi dari makanan.
3. Pantangan makan/ketertarikan makan rendah.
4. Ketidakmampuan makan.
5. Estimasi asupan enteral/parenteral dibandingkan
kebutuhan.
6. Pengobatan yang terkait nafsu makan.
o Kondisi terkait diagnosis dan perawatan, misal: mental,
gangguan makan, demensia, alkoholisme, penyalahgunaan
zat tertentu, perawatan penyakit akut/kronis.
❖ Berdasarkan PES tersebut, maka contoh statemen diagnosis gizi
yang baku dan jelas, yaitu: NI 1.2 Asupan energi inadekuat berkaitan
dengan meningkatnya kebutuhan gizi karena penyakit dibuktikan
oleh recall asupan energi defisit dan riwayat pasien dengan penyakit
TBC.
2. Kelas NI 2: Asupan Oral dan Dukungan Nutrisi
→ Actual/estimated food and beverage intake from oral diet or nutrition support
compared with patient goal.
● Masalah gizi
● Contoh (kasus yang paling sering terjadi):
❖ Problem: NI-2.1 Asupan oral inadekuat
❖ Etiologi:
1. Fisiologi yang menyebabkan peningkatan kebutuhan terkait
penyakit katabolik.
2. Penurunan kemampuan konsumsi cukup energi, misal
peningkatan kebutuhan zat gizi terkait penyakit katabolik.
3. Terbatasnya akses makanan, misal: masalah ekonomi atau
larangan makan.
4. Terbatasnya daya terima makanan karena fisiologi atau
budaya makan.
5. Kepercayaan yang memengaruhi kemampuan akses
makanan.
6. Makanan atau zat gizi terkait pengetahuan yang kurang
tentang makanan dan minuman oral.
7. Aspek psikologi yang menyebabkan depresi dan gangguan
makan.
❖ Signs & Symptoms (harus ada satu atau lebih)
o A : Kehilangan berat badan , kecepatan pertumbuhan
tidak terpenuhi.
o B: -
o C : Kulit kering, membran mukus, turgor kulit yang rendah;
anoreksia, pusing, mual; penurunan nafsu makan dan
daya terima; bukti klinis kekurangan vitamin/mineral.
 o D : Perkiraan ketidakcukupan energi dan protein dari diet;
masalah ekonomi; kelebihan konsumsi alkohol atau obat
yang mengurangi rasa lapar; pengobatan; penerimaan
makanan terbatas; kepercayaan yang mengakibatkan
asupan tidak optimal.
o Kondisi terkait diagnosis dan perawatan penyakit
katabolik, misal: AIDS, TBC, anorexia, sepsis, infeksi
bedah, depresi, penyakit akut dan kronik; malabsorbsi
protein atau zat gizi lain.
❖ Berdasarkan PES tersebut, maka contoh statemen diagnosis
gizi yang baku dan jelas, yaitu: Asupan oral inadekuat (NI-2.1)
berkaitan dengan penurunan kemampuan konsumsi dibuktikan
oleh mual, muntah, hasil recall energi 63,4%, protein 68,2%,
lemak 55,8% dan KH 49,8%, serta adanya gastritis kronis.
● Note: salah satu hal yang penting dilakukan dalam diagnosis gizi adalah
kelengkapan daftar pada saat menggali data assessment → untuk
mempermudah menentukan etiologi dari problem.
3. Kelas NI 3: Asupan Cairan
→ Actual/estimated fluid intake compared with patient goal → estimasi/asupan
aktual cairan dibandingkan dengan kebutuhan pasien.
● Masalah gizi

4. Kelas NI 4: Zat Bioaktif

→ Actual/observed intake of bioactive subtances, including single or multiple
functional food components, ingredients, dietary supplements, alcohol.
● Masalah gizi
 ● Note: ...(spesifik), artinya, dalam menulis statemen diagnosis gizi
nantinya perlu diperhatikan substansi bioaktif apa dan yang mana, harus
jelas serta ditulis secara spesifik jenis bioaktif yang terlibat.
5. Kelas NI 5: Zat Gizi
→ Actual/estimated intake of specific nutrient groups or single nutrients as
compared with desired levels.
● Masalah gizi:

● Note: ...(spesifik), jangan lupa ya berarti nanti statemen diagnosis

gizinya harus lengkap jenis yang dimaksud yang mana (misal yang
dimaksud zat gizinya itu protein ya tulis protein), termasuk yang bagian
vitamin dan mineral (karena jenisnya juga banyak ada vitamin A, D, E,
K, dll)
● Contoh:
❖ Problem: NI-5.3 Penurunan Kebutuhan Nutrisi (Spesifik)
❖ Etiologi:
1. Fisiologis :
a. Disfungsi ginjal,
b. Disfungsi liver,
c. Perubahan metabolisme/regulasi kolesterol,
d. Gagal jantung,
e. Intoleransi makanan
❖ Signs & Symptoms (harus ada satu atau lebih)
o A : Berat badan interdialisis lebih banyak daripada normal
o B: Total kolesterol >200 mg/dL (5,2 mmol/L), peningkatan LDL
kolesterol >100 mg/dL (2,59 mmol/L), penurunan HDL
 kolesterol <40 mg/dL (1,036 mmol/L), peningkatan Trigliserida
>150 mg/dL (1,695 mmol/L).
o Peningkatan Fosfor >5,5 mg/dL (1,78 mmol/L)
o Penurunan GFR <90 mL/min/1,73m2
o Peningkatan BUN, creatinine, kalium
o Peningkatan hasil tes fungsi liver menandakan adanya
penyakit liver parah
o C: Edema/retensi cairan
o D: Laporan atau observasi dari:
o Perkiraan asupan lebih tinggi dari yang
direkomendasikan untuk lemak, fosfor, natrium,
protein, serat
o Riwayat klien : Kondisi yang terkait dengan diagnosis atau
pengobatan yang memerlukan jenis dan/atau jumlah nutrisi
tertentu, misalnya penyakit kardiovaskular (lemak), penyakit
ginjal dini (protein, fosfor), ESRD (fosfor, natrium, kalium,
cairan), penyakit hati lanjut (protein), gagal jantung (natrium,
cairan), penyakit iritasi usus besar/chron’s flare up (serat).
o Diagnosis hipertensi, kebingungan terkait penyakit
hati.
❖ Berdasarkan PES tersebut, maka contoh statemen diagnosis gizi,
yaitu NI-5.2 penurunan kebutuhan lemak berkaitan dengan disfungsi
liver dibuktikan oleh nilai bilirubin total 7,34 mg/dL (meningkat),
bilirubin direk 4,41 (meningkat), bilirubin indirek 2,93 mg/dL
(meningkat), SGOT 103 µ/L (meningkat), SGPT 62 µ/L (meningkat),
ikterik.
o Contoh statemen diagnosis gizi lain: NI-5.2 penurunan
kebutuhan nutrisi (protein, kalium, natrium, cairan) berkaitan
dengan disfungsi ginjal dibuktikan oleh adanya peningkatan
BUN dan creatinin, peningkatan kalium, serta adanya edema
dan hipertensi.
▪ Di sini kita harus memahami dulu fungsi dari ginjal itu
apa, apabila mengalami disfungsi berarti ada
gangguan penurunan fungsi. Penurunan fungsi ini
 berkaitan dengan penurunan fungsi eksresi terhadap
urin, cairan, dan hasil sisa metabolisme (protein,
kalium, natrium) yang memang harus dikeluarkan
melalui ginjal.
▪ Kalau mau spesifik seperti ini, artinya signs &
symptoms juga harus lengkap. Misal ureum creatinin =
BUM creatinin → terjadi peningkatan; bukti
peningkatan natrium → adanya edema, hipertensi.
▪ Kata ‘Spesifik’ pada masalah tersebut artinya harus
memperbaiki atau mengurangi signs & symptoms.
▪ Fosfor = disfungsi ginjal
▪ SGOT, SGPT, bilirubin = disfungsi liver
● Kalau klien memiliki penyakit penyerta, client history harus dituliskan untuk
pertimbangan faktor penyakit.
● Contoh lagi:
❖ Problem: NI-5.2 Asupan Energi dan Protein Inadekuat
→ Inadequate intake of protein and/or energy compared to established
reference standards or recommendations based on physiological needs
of short or recent duration.
❖ Etiologi:
1. Penyebab fisiologis yang meningkatkan kebutuhan gizi karena
penyakit katabolik dan malabsorbsi
2. Penurunan kemampuan untuk mengonsumsi energi dan protein
dalam jumlah cukup
3. Keterbatasan akses makanan karena kondisi ekonomi dan
pembatasan makanan kepada orang tua atau anak-anak
4. Praktik kebudayaan/adat yang memengaruhi kemampuan dalam
mengakses makanan
5. Pengetahuan yang kurang terkait pemenuhan kebutuhan gizi
terutama bahan makanan sumber energi dan protein dan/atau
lemak
6. Penyebab fisiologis seperti depresi dan gangguan makan

❖ Sign & symptoms:

 o A: ketidakcukupan peningkatan BB pada ibu hamil,
penurunan BB hingga 7% dalam 3 bulan terakhir, >5% dalam
1 bulan terakhir, atau 1-2% dalam 1 minggu terakhir pada
orang dewasa, kegagalan tumbuh pada anak berdasarkan
growth chart
o B: kadar albumin
o C: proses penyembuhan yang lama pada stres ulcer atau luka
bedah
o D: asupan energi yang kurang dari kebutuhan, pembatasan
makanan ttt spt dairy products, daging, dll, ketidaktertarikan
terhadap makanan sumber energi dan protein, konsumsi
alkohol, ketidakmampuan untuk mengakses makanan
o Riwayat klien: kondisi yang berhubungan dengan terapi medis
yang menyebabkan malnutrisi energi-protein, riwayat
penyakit saat ini (COPD, gagal jantung, infeksi, dan bedah),
malabsorbsi akibat bedah baria
5.5 Lemak dan Kolesterol
● Masalah gizi

5.6 Protein dan 5.7 Asam Amino

● Masalah gizi

● Contoh:
❖ Problem: NI-5.6.1 Asupan Protein Inadekuat
→ Lower in take of protein compared to established reference
standards or recommendations based on physiological needs.
 ❖ Etiologi:
1. Penyebab fisiologis yang meningkatkan kebutuhan gizi karena
penyakit katabolik kronis, malabsorpsi, dan faktor usia.
2. Penurunan kemampuan untuk mengonsumsi protein dalam
jumlah cukup.
3. Keterbatasan akses makanan karena kondisi ekonomi dan
pembatasan makanan kepada orang tua atau anak-anak.
4. Praktik kebudayaan/adat yang memengaruhi kemampuan dalam
mengakses makanan.
5. Pengetahuan yang kurang terkait makanan dan gizi, terutama
sumber protein.
6. Penyebab fisiologis seperti depresi dan gangguan makan.
❖ Sign & symptoms:
o A & B: -
o C: edema, kegagalan tumbuh pada bayi/anak, otot lemah,
kulit kering, kurus, dan rambut mudah rontok.
o D: asupan protein kurang dari kebutuhan, kebudayaan/adat
yang membatasi asupan protein, keterbatasan akses
makanan karena faktor ekonomi, diet rendah protein jangka
panjang, kurangnya pengetahuan mengenai kebutuhan
protein.
o Riwayat klien: kondisi yang berhubungan dengan diagnosis
atau perawatan seperti malabsorbsi protein pada reseksi
usus.
❖ Contoh statemen diagnosisnya: NI-5.6.1 Asupan protein inadekuat
berkaitan dengan peningkatan kebutuhan karena peningkatan
katabolisme pada penyakit infeksi dibuktikan oleh hasil recall asupan
protein 36,8% .
5.8 Karbohidrat dan Serat
● Masalah gizi
 5.9 Vitamin; 5.10 Mineral; 5.11 Multinutrien
● Masalah gizi

● Kata ‘(spesifik*)’ artinya harus kita tuliskan vitamin maupun mineral

spesifik apa yang akan kita masukkan.
● Kalau misalnya jenis vitamin yang asupannya inadekuat lebih dari satu
jenis, harus ditulis juga (contoh: Asupan vitamin A dan C inadekuat).
Intinya, spesifik dan jelas jenis apa saja yang terlibat.
MACAM VITAMIN YANG ADA DALAM NUTRITION DIAGNOSTIC
1. Vitamin A 8. Niacin
2. Vitamin C 9. Folat
3. Vitamin D 10. B6
4. Vitamin E 11. B12
5. Vitamin K 12. Asam pantothenat
6. Thiamin 13. Biotin
7. Riboflavin
MACAM MINERAL YANG ADA DALAM NUTRITION DIAGNOSTIC
1. Kalsium 10. Flouride
 2. Klorida 11. Copper
3. Zat besi 12. Yodium
4. Magnesium 13. Selenium
5. Kalium 14. Mangan
6. Phospor 15. Chromium
7. Natrium 16. Molybdenum
8. Zinc 17. Boron
9. Sulfat 18. Cobalt

QUIZ TIME
1. Yang tidak termasuk dalam komponen diagnosis gizi adalah...
a. Problem
b. Etiologi
c. Evaluation
d. Sign/Symptoms
2. Yang membedakan antara diagnoosis gizi dan diagnosis medis adalah...
a. Bersifat sementara, sesuai dengan perubahan respon pasien
b. Penyakit/patologi organ tertentu
c. Tidak berubah sepanjang kondisinya masih ada
d. Mencerminkan tingkat kesehatan atau respons terhadap penyakit atau
proses patologis, status emosional, fenomena sosiokultural
3. Berikut ini yang merupakan kelas dari domain intake (NI) adalah...
a. Functional
b. Food safety and access
c. Biochemical
d. Bio-active substances
4. Tanda/gejala yang dapat mendukung permasalahan gizi NI 2.1 Asupan oral
inadekuat menjadi sebuah diagnosis antara lain adalah...
a. Pantangan makan/ketertarikan makan rendah
b. Bukti klinis kekurangan vitamin/mineral
c. Estimasi asupan energi dari makanan kurang dari kebutuhan
d. Pembatasan energi dari makanan
5. Tanda/gejala pada asesmen nutrition-focused physical findings yang dapat
mendukung permasalahan gizi NI 5.6.1 Asupan protein inadekuat menjadi
sebuah diagnosis antara lain...
a. Otot lemah dan kurus
b. Asupan protein kurang dari kebutuhan
c. Albumin di bawah normak
d. LLA <23,5 cm

QnA
1. Apakah diagnosis yang berkaitan dengan vitamin dan mineral itu didasarkan
pada hasil pemeriksaan biokimia atau bagaimana? Jika memang begitu, maka
pada setting klinis nanti, apakah pemeriksaan biokimia akan selalu dilakukan
sebagai monitoring apakah ada progress dari intervensi yg kita berikan?
Jawab:
Untuk kekurangan asupan vitamin dan mineral yang menjadi sign &
symptoms itu salah satunya bisa dari hasil pemeriksaan. Untuk pemeriksaan
mineral, kalau di kita sesekali masih melakukan, namun untuk pemeriksaan
vitamin itu datanya tidak banyak (misal kekurangan vitamin B, vitamin D, dll)
karena kita tidak melakukan pemeriksaan sedalam itu. Jadi, paling tidak kalau
data dari lab nya tidak ada, yang bisa kita masukkan adalah bukti asupan
vitamin dan mineral dibandingkan dengan AKG nya. Misal, kalau natriumnya
berlebih maka bisa dilihat dari AKG misal AKG nya kurang lebih 2300,
kemudian dilihat konsumsinya berapa banyak, dan bisa juga ditunjukkan dari
pola makan yang banyak mengandung pengawet. Data-data tersebut bisa
dijadikan bukti secara kualitatif dan kuantitatif dari sisi asupan/makanan. Kalau
data biokimia ada maka bisa dimasukkan, kalau tidak ada maka tidak perlu
sampai kemudian tidak ada signs & symptoms nya, karena intinya signs &
symptoms ini yang bisa kita perbaiki, bisa dari biokimia nya maupun dari
makanannya.
Dalam monitoring dan evaluasi, disitu kita harus memasukkan
targetnya. Misal, buktinya adalah gula darah, maka targetnya adalah terjadi
penurunan, lalu penurunannya berapa lama. Dalam biokimia ada yang kita
sebut sebagai masa paruh pengukuran. Sebagai contoh, albumin yang masa
paruhnya 14-20 hari, sehingga tidak mungkin untuk diukur setiap hari, karena
 perubahannya bukan hanya dari faktor makanannya, bisa jadi berubah karena
faktor kehilangan protein, dehidrasi, atau overload cairan, tapi intinya kalau dari
faktor makanan itu masa paruhnya panjang. Masa paruh kolesterol juga lebih
panjang lagi, bisa sampai 3 bulan terjadi perubahannya. Sehingga, yang paling
mudah kita bisa melihat segala perubahannya adalah dari sisi asupan,
sehingga asupan paling tidak harus ada di dalam signs & symptoms. Namun
kalau ada pemeriksaan laboratorium ya kita masukkan, tetapi dalam rencana
targetnya pengukurannya tentu tidak sehari kita ukur, karena asupan harus
setiap hari diukur, sementara data lab gabisa kita ukur setiap hari, kecuali gula
darah yang dapat berubah setiap harinya.
2. Setelah pasien dirasa sudah tidak memiliki diagnosis gizi, dari segi asupan dll
sudah baik, lalu intervensi yang diberikan itu seperti apa?
Jawab:
Dari terminologi terbaru, ada 1 diagnosis yang disebut N0, yang artinya
belum ada diagnosis pada saat sekarang. Kalau dilihat dari konsep NCP, dari
hasil skriningnya tidak ada risiko, kemudian tidak lanjut ke masalah berikutnya
berarti dia tidak ada masalah gizinya, sehingga biasanya paling tidak diberikan
makanan standar. Namun, kembali lagi ke skriningnya, artinya dari situ harus
dilakukan pengukuran lagi besoknya. Jadi perubahannya bersifat sementara,
misal hari ini dia (pasien/klien) tidak ada masalah, besoknya bisa jadi tiba-tiba
dia muntah-muntah misalnya, sehingga kemudian ini bisa jadi masalah. Oleh
karena itu, memang harus dilakukan monitoring terus, karena bisa jadi terjadi
perubahan. Perubahan itu bisa terjadi dalam hitungan sehari, misalnya faktor
asupan maupun faktor gastrointestinal yang dapat cepat berubah.

Link video referensi dari eLOK: https://www.youtube.com/watch?v=sY6QEmTt0ho

GOOD LUCK!
 KELAS FUNGSIONAL (NC-1)
Perubahan pada fungsi fisik atau mekanik
yang mengganggu atau menghalangi hasil zat
NUTRITION DIAGNOSTIC TERMINOLOGY gizi/nutrisi yang diinginkan
Intake Energy balance Masalah gizi:
Oral or nutrition support intake
Fluid intake
Bioactive substance
Nutrient
Fat and cholesterol
Protein
Carbohydrate and fiber
Vitamin Kesulitan menelan (NC-1.1)
Mineral Etiologi:
Clinical Functional 1. Penyebab mekanik
Biochemical Contoh: inflamasi; tindakan bedah;
Weight penyumbatan; atau tumor oral, faring
Malnutrition Disorder atau esofagus; aktivitas ventilasi
Behavioral/ Knowledge and beliefs mekanik
Environmental Physical activity and 2. Penyebab motoric
Function Contoh: gangguan neurologi atau
Food safety and access muskular, seperti cerebral palsy,
stroke, sclerosis, scleroderma; atau
A. Domain Klinis (NC) prematuritas, perubahan mengisap,

● Identifikasi masalah gizi terkait kondisi menelan, pola pernafasan

fisik atau medis

● Terdiri atas 3 kelas
Tanda dan Gejala Kesulitan menggigit/mengunyah (NC-1.2)
Etiologi:
Antropometri -
1. Craniofacial malformation
Biokimia Hasil radiologi, misalnya 2. Bedah oral
penelitian tentang 3. Neuromuscular dysfunction
ketidaknormalan menelan 4. Edentulism parsial atau lengkap
5. Soft tissue disease (manifestasi primer
Fisik Klinis Bukti dehidrasi, misalnya:
atau oral dari penyakit sistemik)
● Membran mukosa,
6. Xerostomia
turgor kulit rendah
Tanda dan Gejala
● Penemuan nervus
kranial yang tidak Antropometri -

normal dan (CN III) otot

Biokimia -
wajah, (nervus IX)
refleks gag, (nervus X) Fisik Klinis ● Edentulism
menelan, (nervus XII) semua/sebagian;
batas gerak lidah, perubahan fungsi saraf
refleks batuk, kranial (V, VII, IX, X, XII)
kelemahan wajah, dan ● Mulut kering; lesi mulut
kemampuan menelan yang mempengaruhi
● Batuk, kemampuan kemampuan makan
mengunyah, regurgitasi, ● Gerakan lidah terganggu
ekspresi wajah saat ● Gigi sakit/rusak
makan, bising suara
Dietary ● Perkiraan menurunnya
pernafasan, sakit saat
asupan makan
menelan
● Perubahan asupan
Dietary Laporan/observasi dari: jarak makan
waktu makan, perkiraannya ● Menurunnya kemampuan
menurunnya asupan makan, makan
pantangan makan, waktu ● Larangan makan terkait
makan tekstur
● Makanan keluar lagi/
Riwayat Kondisi terkait diagnosis atau
waktu makan lama
Pasien perawatan
Contoh: disfagia, akalasia, Riwayat ● Alcoholism, Alzheimer
ISPA/pneumonia kambuh Pasien
 4. Produksi ASI inadekuat
● Kanker leher atau faring;
(persepsi/aktual)
cerebral palsy, bibir
5. Kurang dukungan sosial dan
sumbing; infeksi jaringan
lingkungan
(Contoh: candidiasis,
6. Budaya yang berpengaruh pada
leukoplakia)
kemampuan menyusui
● Kurangnya kesiapan;
7. Pengenalan makanan melalui botol
manifestasi oral penyakit
atau jalur lain
sistemik (Contoh: rematik
Tanda dan Gejala
arthritis, lupus, Crohn’s
disease, pemphigus Antropometri Penurunan berat badan atau
vulgaris, HIV, diabetes) berat badan kurang (pada bayi)
● Baru mengalami bedah
Biokimia ● Bukti laboratorium
mulut mayor
tentang dehidrasi (pada
● Wired jaw
bayi)
● Kemoterapi yang berefek
● Kurang dari standar
pada mulut
referensi,
● Radiasi pada rongga
Contoh: 6 popok basah
mulut
dalam 24 jam (pada
bayi)
Kesulitan menyusui (NC-1.3)
Etiologi: Fisik Klinis ● Kelainan frenulum (pada

 BAYI bayi)

1. Kesulitan menyusu ● Muntah atau diare (pada

2. Kemampuan hisap rendah bayi)

3. Oral pain ● Kelaparan, kurang

4. Malnutrisi/malabsorbsi kenyang setelah makan

5. Lemah (pada bayi)

6. Iritasi
Dietary Bayi
7. Kesulitan menelan
● Batuk
8. Pengenalan makanan melalui botol
● Menangis, sering
atau jalur lain
melepas saat disusui,
 IBU
dada berdebar
1. Payudara /puting terasa sakit
● Penurunan frekuensi
2. Payudara/puting tidak normal
/durasi makan,
3. Mastitis
penghentian awal
 3. Berkurangnya fungsi GI tract,
makan, dan resistensi
Contoh: short-bowel syndrome
makanan
Tanda dan Gejala
● Kelesuan
Ibu Antropometri ● Penurunan berat badan
● Hasil pompa ASI sedikit
● Kurang percaya diri atas ≥ 5 % dalam 1 bulan, ≥

kemampuan menyusui 10 % dalam 6 bulan

● Tidak mendengar bayi
● Stunting atau gagal
menelan
tumbuh pada anak
● Kekhawatiran mengenai
● Hasil tes densitas tulang
pilihan ibu untuk
tidak normal
menyusui / kurangnya
dukungan Biokimia ● Penelitian enzim
● Kurangnya pengetahuan pencernaan lemak tinja
tentang menyusui atau yang tidak normal
tanda bayi lapar atau ● Uji hidrogen napas, tes
kenyang d-xylose, budaya tinja,
● Kurangnya fasilitas dan pengosongan
umum untuk menyusui lambung dan waktu
● Makan melalui botol transit usus kecil tidak
atau jalur lain normal
● Hasil pemeriksaan
Riwayat Bayi: Bibir sumbing, sariawan,
endoskopi atau
Pasien lahir prematur, malabsorbsi,
kolonoskopi, hasil biopsi
infeksi
● pH, sphincter, motilitas
Ibu: Mastitis, candidiasis,
morfologi atau refluks
pembengkakan, riwayat bedah
yang tidak normal
payudara
● Profil anemia tidak
normal
Perubahan Fungsi GI (NC-1.4) ● Hasil vitamin, mineral,
Etiologi: asam lemak,
1. Perubahan struktur dan fungsi pada mikronutrien, dan PTH
saluran pencernaan tidak normal
2. Perubahan motilitas GI tract, misalnya: ● Jaringan
gastroparesis transglutaminase
Contoh: pankreas, hati antibody (IgA/IgG) tidak
 normal ● Bedah
Contoh:
Fisik Klinis ● Distensi abdomen
esophagectomy,
● Bising usus meningkat
dilatasi, fundoplication,
(atau kadang-kadang
gastrectomy, vagotomy,
menurun)
gastric bypass, reseksi
● Kurus karena malnutrisi
usus
berat
● Anoreksia, mual,
muntah, diare, Diprediksi kesulitan menyusui (NC-1.5)

steatorrhea, sembelit, Etiologi:

sakit perut, refluks, gas 1. Prosedur, terapi atau pengobatan

● Bukti kekurangan yang dijadwalkan atau direncanakan

vitamin/mineral, (untuk ibu atau bayi)

Contoh: glositis, 2. Kondisi (ibu atau bayi) yang dapat

cheilosis, lesi mulut, menghambat menyusui

ruam kulit, rambut rontok 3. Norma atau praktik budaya atau

agama yang mungkin menghambat
Dietary Larangan/pembatasan asupan pemberian ASI
total berdasarkan gejala GI, 4. Ada atau tidak adanya prosedur atau
Contoh: kembung, kram, nyeri, kebijakan organisasi, komunitas,
diare, steatorrhea (berminyak, dan/atau masyarakat yang dapat
mengambang, berbau busuk menghambat pemberian ASI
tinja) terutama setelah menelan 5. Antisipasi peningkatan stres
makanan psikologis/kehidupan
6. Defisit pengetahuan pangan dan gizi
Riwayat ● Malabsorbsi, maldigesti,
7. Keyakinan/sikap yang tidak didukung
Pasien steatorrhea,
tentang makanan, nutrisi, dan
penyumbatan,
informasi terkait nutrisi
konstipasi, divertikulitis,
8. Kurangnya dukungan sosial untuk
Crohn’s disease,
menyusui
inflammatory bowel
Tanda dan Gejala
disease, cystic fibrosis,
celiac disease, kanker, Antropometri Data antropometri berbasis
irritable bowel populasi yang dapat
syndrome, infeksi, menghambat pemberian ASI
dumping syndrome
Biokimia Data biokimia berbasis keluarga dan/atau sosial
populasi yang dapat meyusui
menghambat pemberian ASI  Stres atau perubahan
hidup yang diantisipasi
Fisik Klinis Data fisik klinis berbasis
populasi yang dapat
menghambat pemberian ASI KELAS BIOKIMIA (NC-2)
Perubahan kapasitas untuk memetabolisme
Dietary  Riwayat kesulitan nutrisi akibat dari konsumsi obat-obatan,
menyusui atau kesulitan operasi, atau yang ditunjukkan oleh hasil lab
menyusui atau perubahan nilai lab
 Obat-obatan yang dapat Masalah gizi:
menghambat menyusui
 Pengetahuan makanan
dan gizi yang tidak
akurat atau tidak
lengkap
 Keyakinan dan sikap
makanan dan gizi yang
tidak didukung
Pemanfaatan zat gizi terganggu (NC-2.1)
Riwayat  Prosedur atau terapi Etiologi:
Pasien yang diantisipasi, yang 1. Fungsi endokrin terganggu terkait
penelitiannya organ GI
menunjukkan halangan Contoh: pankreas, hati, hipofisis,
untuk menyusui paratiroid
 Riwayat atau adanya 2. Gangguan metabolisme, termasuk
kondisi yang gangguan metabolisme saat kelahiran
penelitiannya 3. Pengobatan yang berpengaruh
menunjukkan halangan terhadap metabolisme zat gizi
untuk menyusui 4. Ketergantungan/kecanduan alkohol
 Ada atau tidaknya atau obat-obatan
kebijakan yang dapat Tanda dan Gejala
mengahambat proses
Antropometri  Penurunan berat badan
menyusui
≥5 % dalam 1 bulan atau
 Tidak ada atau
≥10 % dalam 6 bulan
terbatasnya dukungan
  Stunting atau gagal Dietary Laporan/observasi tentang:
tumbuh pada anak  Larangan/pembatasan
 Hasil tes densitas tulang asupan satu/kelompok
tidak normal makanan karena gejala
fisik
Biokimia  Hasil tes profil protein,
 Penggunaan alkohol
asam lemak atau
atau obat-obatan
karbohidrat tidak normal
 Hasil tes fungsi liver Riwayat Cystic fibrosis, celiac disease,
tidak normal Pasien Crohn’s disease, infeksi, terapi
 Profil anemia tidak radiasi, lahir dengan
normal metabolisme yang tidak

 Hormon hipofisis tidak sempurna, gangguan endokrin,

normal, antara lain: hipofisis, gagal ginjal, gagal hati
- growth hormone
(GH) Contoh:
- adrenocorti cotropic NC-2.1 Gangguan kemampuan
hormone (ACTH) penggunaan zat gizi berkaitan dengan
- luteizing hormone tindakan ligasi ditandai oleh riwayat
(LH) hematemesis melena satu tahun yang lalu,
- folliclestimulating diberikan makanan cair selama tiga hari
hormone (FSH)]
 Defisiensi vitamin dan Perubahan nilai laboratorium terkait
mineral kebutuhan zat gizi (Spesifik) (NC-2.2)
 Hipoglikemia/ Etiologi:
hiperglikemia 1. Gangguan/disfungsi ginjal, hati,
 PTH tidak normal jantung, endokrin, syaraf, atau paru-
 Hasil urin porfirin positif paru
2. Prematuritas
Fisik Klinis  Bukti dari defisiensi
3. Disfungsi organ lain yang
vitamin dan mineral,
menyebabkan perubahan biokimia
Contoh: glossitis,
Tanda dan Gejala
cheilosis, lesi mulut
Antropometri  Perubahan berat badan
 Kurus atau wasted
appearance yang cepat
  Pengukuran jantung)
antropometri lain yang  Bantalan kuku biru serta
berubah clubbing (tanda
gangguan paru)
Biokimia  ↑ Kenaikan AST, ALT,
 Anoreksia, mual,
total bilirubin, amoniak
muntah
serum (tanda gangguan
hati) Dietary  Perkiraan kelebihan
 ↑ Kenaikan BUN, Cre, asupan protein, kalium,
K, fosfor, ↓GFR (tanda fosfor, natrium, cairan
gangguan ginjal)  Perkiraan asupan
 Perubahan pO2 dan mikronutrien kurang
pCO2 (tanda gangguan  Pengetahuan terkait
paru-paru) makanan dan zat gizi
 ↑ Kenaikan lemak kurang,
serum Contoh: kurang
 ↑ Kenaikan glukosa informasi, informasi
plasma dan HgbA1c yang tidak benar, atau
 Kontrol glukosa darah tidak patuh terhadap
inadekuat modifikasi diet
 ↑ Kenaikan  Kepatuhan terbatas
mikroalbumin urin pada diet yang
 Profil metabolism dimodifikasi
protein, asam lemak
Riwayat  Penyakit ginjal/hati
dan KH yang tidak
Pasien  Alkoholism
normal
 Gangguan
 Penemuan tidak normal
cardiopulmonary
lain terkait gangguan
 Diabetes
akut/kronis dan
manifestasi zat gizi
Contoh:
Fisik Klinis  Jaundice, edema, NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium
acites, pruritis (tanda kadar glukosa darah berhubungan dengan
gangguan hati) gangguan endokrin dibuktikan oleh kadar gula
 Edema, sesak nafas darah sewaktu 368 mg/dL dengan riwayat DM
(tanda gangguan 5 tahun
 NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium
pendarahan
terkait gizi berkaitan dengan STEMI dan DM2
berkepanjangan
ditandai oleh hiperglikemi, hiperkolesterol,
- coumadin dan
troponin tinggi, enzim transaminase tinggi
vitamin K yang kaya
NC-2.2 Perubahan nilai laboratorium
makanan
berkaitan dengan gangguan fungsi ginjal
- diet tinggi lemak saat
ditandai oleh ureum tinggi, kreatinin tinggi,
pengobatan
tekanan darah tinggi
penurunan
kolesterol
Interaksi obat dan makanan (Spesifik) (NC-
- suplemen zat besi,
2.3)
sembelit, dan diet
Etiologi:
rendah serat
Kombinasi pemberian obat dan makanan
 Asupan yang tidak
yang menghasilkan interaksi yang tidak
mendukung
diinginkan/berbahaya
penggantian efek OCT,
Tanda dan Gejala
resep obat, herbal,
Antropometri Perubahan pegukuran botanical, dan suplemen
antropometri akibat pengobatan makanan
dan kondisi pasien,  Beberapa obat (OCT,
Contoh: kenaikan berat badan resep obat, herbal,
dan kortikosteroid botanical, dan suplemen
makanan) yang dikenal
Biokimia Perubahan hasil tes biokimia
memiliki interaksi obat
terkait pengobatan dan kondisi
dan makanan
pasien
 Obat-obatan yang
Fisik Klinis Perubahan nafsu makan dan membutuhkan
rasa suplementasi nutrisi
yang tidak bisa dicapai
Dietary  Asupan yang
oleh asupan makanan,
bermasalah atau tidak
misalnya, isoniazid dan
konsisten dengan OTC,
vitamin B-6
obat yang diresepkan,
herbal, botanical, atau Riwayat -
suplemen makanan, Pasien
seperti:
- minyak ikan dan
KELAS BERAT BADAN (NC-3)  Starvasi berat terkait malnutrisi
Perubahan berat badan kronis atau (NC-4.1.1.2)
perubahan status berat badan apabila 2. Penyakit kronis atau kondisi yang
dibandingkan dengan biasanya atau berat terkait malnutrisi (NC-4.1.2)
badan yang diinginkan  Penyakit kronis atau kondisi
Masalah gizi: sedang terkait malnutrisi (NC-
4.1.2.1)
 Penyakit kronis atau kondisi
berat terkait malnutrisi (NC-
4.1.2.2)
3. Penyakit akut atau luka yang terkait
malnutrisi (NC-4.1.3)
 Penyakit akut atau luka sedang
Overweight/ Obesitas (NC-3.3)
terkait malnutrisi (NC-4.1.3.1)
Terdiri atas 5 subkelas:
 Penyakit akut atau luka berat
1. Overweight, dewasa atau anak-anak
terkait malnutrisi (NC-4.1.3.2)
(NC-3.3.1)
4. Malnutrisi pediatrik yang tidak
2. Obese, anak-anak (NC-3.3.2)
berhubungan dengan penyakit (NC-
3. Obese, kelas I (NC-3.3.3)
4.1.4)
4. Obese, kelas II (NC-3.3.4)
 Ringan (NC-4.1.4.1)
5. Obese, kelas III (NC-3.3.5)
 Sedang (NC-4.1.4.2)
 Berat (NC-4.1.4.3)
KELAS GANGGUAN MALNUTRISI (NC-4)
5. Malnutrisi pediatrik yang berhubungan
Konsekuensi kesehatan akibat kekurangan
dengan penyakit (NC-4.1.5)
atau kelebihan dan/atau nutrisi asupan
 Ringan (NC-4.1.5.1)
dibandingkan dengan kebutuhan fisiologis
 Sedang (NC-4.1.5.2)
dan/atau pemanfaatannya
 Berat (NC-4.1.53)
Masalah gizi:
Malnutrisi (undernutrisi) (NC-4.1)*

B. DOMAIN BEHAVIORAL-
Malnutrisi (NC-4.1)
Terdiri dari 5 sub-kelas: ENVIRONMENTAL (NB)
1. Starvasi yang terkait malnutrisi (NC-  Masalah gizi terkait pengetahuan,
4.1.1) sikap, kepercayaan, dan lingkungan
 Starvasi sedang terkait fisik atau ketersediaan dan keamanan
malnutrisi (NC-4.1.1.1) pangan
 Terdiri atas 3 kelas
 AKTIVITAS FISIK DAN FUNGSIONAL
(NB-2)
Aktivitas fisik aktual, self care, dan masalah
kualitas hidup yang dilaporkan, diamati, atau
didokumentasikan
Masalah gizi:

PENGETAHUAN DAN KEPERCAYAAN

(NB-1)
Pengetahuan aktual dan kepercayaan seperti KETERSEDIAAN DAN KEAMANAN
yang dilaporkan, diamati, atau PANGAN (NB-2)
didokumentasikan Masalah aktual terkait akses pangan atau
Masalah gizi: keamanan pangan
Masalah gizi:

C. DOMAIN OTHER (N0)

Contoh:
Terdiri atas 1 kelas dan 1 subkelas
NB-1.1 Kurangnya pengetahuan
 Other (N0-1)
terkait gizi berkaitan dengan kurang
informasi/edukasi ditandai oleh sering  N0-1.1 Tidak ditemukan diagnosis gizi

mengkonsumsi sumber lemak, belum pernah pada saat ini

mendapat konseling gizi

NB-1.3 Tidak siap untuk diet
berkaitan dengan kurangnya pengendalian
diri untuk mengubah pola makan ditandai oleh
adanya komplikasi penyakit Diabetes Mellitus
(CKD)
D. NUTRITION ASSESSMENT

LANGKAH 1: Menggunakan data penilaian untuk mengidentifikasi diagnosa nutrisi

Cara Menentukan Diagnosis Gizi
 Perhatikan data penilaian
i. Apa yang dimaksud dengan nutrisi abnormal?
ii. Apa yang ahli gizi dapat mempengaruhi?
 Ringkas masalah gizi dengan kata-kata sendiri
 Cari dan pilih 1-4 istilah potensial
 Cari definisi untuk melihat mana yang paling cocok
i. Tinjau definisi: Apakah ini sesuai dengan pasien?
ii. Bandingkan etiologi yang terdaftar
iii. Bandingkan tanda dan gejala yang tercantum

LANGKAH 2: Diagnosis gizi

 Ahli gizi bertanggung jawab untuk mengobati secara mandiri
 Tidak ada diagnosis gizi yang benar atau salah, istilah yang tepat adalah beberapa
diagnosis lebih sesuai dari yang lain
 Saat dihadapkan dengan pilihan yang sama baiknya dari domain yang berbeda
Contoh: Terdapat domain Intake, Clinical atau Behavioral-Environmental, pilih Intake
Menentukan Diagnosis Gizi DIAGNOSIS GIZI PADA OBESITAS
ADA menyarankan salah satu dari dua cara: 1) Asupan Lemak Berlebih (NI 51.2)
 Pilihan intuitif 2) Overweight/obesity (NC 3.3)
Menentukan domain yang dihadapi, 3) Kenaikan Berat Badan yang Tidak
lalu pilih istilah potensial dari daftar Disengaja (NC 3.4)
 Matriks penilaian nutrisi 4) Kurangnya Pengetahuan terkait
Mengidentifikasi parameter penilaian Pangan dan Gizi (NB 1.1)
nutrisi, lalu pilih istilah potensial dari 5) Pola Makan Tidak Teratur (NB 1.5)
daftar 6) Pemilihan Makan yang Tidak
Diinginkan (NB 1.7)
Diagnosis Gizi dan Kondisi Medis 7) Kurangnya Aktivitas Fisik (NB 2.1)
Dalam banyak model perawatan, protokol
dibuat sehubungan dengan diagnosis MEDIS Contoh:
Tujuan: 1) Penurunan berat badan yang tidak
 Untuk membantu transisi ke disengaja berhubungan dengan
terminologi dan proses NCP asupan energi inadekuat, seperti
 Untuk membantu melihat istilah dibuktikan dengan penurunan berat
diagnosis gizi potensial yang berkaitan badan 5kg dalam sebulan terakhir dan
dengan diagnosis medis asupan <1200 kkal/hari dibandingkan
dengan perkiraan kebutuhan kalori
Yang Perlu Diperhatikan 2000 kkal/hari.
PES Statement: 2) Asupan energi inadekuat
a. Dapatkah ahli gizi memperbaiki berhubungan dengan hilangnya nafsu
masalah gizi tersebut? makan karena interaksi makanan/obat
b. Apakah etiologi yang ditetapkan yang dibuktikan dengan penurunan
merupakan penyebab utama? berat badan 5 kg dalam bulan lalu dan
c. Apakah tanda atau gejala spesifik dan asupan <1200 kkal/hari dibandingkan
terukur? dengan perkiraan kebutuhan kalori
d. Bagaimana diagnosis ganda 2000 kkal/hari.
ditangani?
 Planning of Nutrition Intervention
Dosen : Aviria Ermamilia
13 September 2022

Sebelum melakukan rencana intervensi gizi ada baiknya untuk menentukan prioritas
diagnosis.
A. Model dan Proses Asuhan Gizi Terstandar

B. Hubungan Langkah-Langkah dalam Proses Asuhan Gizi

D. Intervensi Gizi
• Intervensi gizi adalah tindakan terencana yang dirancang untuk
mengubah perilaku, kondisi lingkungan terkait gizi atau aspek-aspek
 kesehatan dari individu termasuk keluarga dan pengasuh, kelompok
sasaran tertentu atau masyarakat tertentu ke arah yang positif.
• Pemilihan tindakan intervensi gizi dilakukan berdasarkan diagnosis gizi
dan etiologinya. Namun bila etiologi tidak dapat dipecahkan oleh
seorang dietisien, maka intervensi gizi diarahkan untuk meminimalkan
tanda/ gejala masalahnya.
• Langkah ini meliputi proses perancangan preskripsi diet termasuk tujuan
asuhan serta implementasi rencana intervensi.
• Dalam melakukan proses intervensi gizi, seorang dietisien melakukan
kerja sama dengan pasien, keluarga dan/atau pengasuh pasien, dan
berkolaborasi dengan petugas Kesehatan dan/atau institusi yang lain.
Strategi intervensi terdiri dari domain pemberian makanan/diet; edukasi;
konseling; koordinasi asuhan gizi (koordinasi dengan tenaga kesehatan
yang memiliki skala berbeda).

How does the professional determine (menentukan) a nutrition intervention?

• Pemilihan intervensi gizi didorong oleh diagnosis gizi dan etiologinya.
• Intervensi gizi sengaja dipilih untuk mengubah asupan gizi, perilaku atau
pengetahuan terkait gizi, kondisi lingkungan maupun akses ke layanan
yang mendukung (ditentukan arah intervensinya ke mana).
• Tujuan intervensi gizi berdasarkan pemantauan perkembangan dan
outcome.

C. Tujuan Intervensi Gizi

• Intervensi gizi bertujuan untuk mengatasi atau memperbaiki masalah gizi
yang teridentifikasi melalui diagnosis gizi dengan merencanakan dan
melaksanakan intervensi gizi yang tepat yang sesuai (spesifik) dengan
kebutuhan pasien/klien.
• Di RS yang terlalu banyak pasien biasanya akan ada intervensi spesifik
yang sesuai standar RS untuk perkembangan setiap pasien (terdapat
dietisien yang bertanggung jawab di setiap bangsal).
E. Merencanakan Intervensi Gizi
Intervensi gizi dilakukan dalam dua langkah yang berkaitan:
1. Planning (Perencanaan)

a. Memprioritaskan diagnosis gizi

b. Berkonsultasi dengan pedoman praktik gizi berbasis bukti (evidence-
based) dan pedoman praktik lainnya.
c. Menentukan hasil (outcome) yang diharapkan yang berfokus pada
pasien/klien/perawat (pengasuh)
d. Menentukan waktu dan frekuensi perawatan
e. Mengidentifikasi kebutuhan sumber daya
2. Implementing (Pelaksanaan)

a. Komunikasi rencana mengenai nutrition care

b. Melaksanakan rencana

F. Nutrition Intervention Terminology

* tidak semua ke 4 domain ada dlm satu pasien (disesuakian keadaan pasien
tersebut)

1. Food and/or Nutrient Delivery (ND)

• Pendekatan individual untuk penyediaan makanan/gizi
• Perencanaan terkait makanan/ gizi

Meal and snacks (1)

→ Cara memberi makanan berupa snack
 General: secara umum
Composition: komposisi yg diubah
Schedule: jadwal pemberian

Enteral and parenteral nutrition (2)

→ Untuk penentuan parenteral nutrition (2.2) masih di tahap

kolaborasi, belum kompetensi (s1)
 Supplements (3)

→ Susu yang semua kandungannya protein

masuk ke suplemen

Feeding assistance (4)

→ Bagi pasien yang bermasalah untuk makan sendiri (cth: pasien
stroke)
 Feeding environment (5)
→ Lingkungan yang mendukung proses makan (jgn dicari-cari waktu
intervensi

Nutrition-related medication management (6)

→ Interaksi obat

2. Nutrition Education (E)

• Proses formal untuk mengintruksi atau melatih keterampilan
pasien/klien atau memberikan pengetahuan untuk membantu
pasien/klien mengelola atau memodifikasi makanan, pemilihan gizi dan
aktivitas fisik serta perilaku untuk dapat mempertahankan atau
meningkatkan kesehatan.

Nutrition education-content (1)

 Nutrition education-application (2)
→ bagaimana interpretasi dan skills

3. Nutrition Counseling (C)

• Proses pendukung yang dicirikan sebagai kolaborasi antara
konselor-pasien/klien untuk menetapkan prioritas makanan, gizi, dan
aktivitas fisik, tujuan, dan rencana individu dalam mengetahui dan
meningkatkan tanggung jawab terhadap perawatan diri untuk
mengobati kondisi yang ada dan meningkatkan kesehatan.

Theoretical basis/approach (1)

→ dasar dlm memberikan konseling

Strategies (2)

4. Coordination of Nutrition Care (RC)

• Konsultasi dengan rujukan atau koordinasi pelayanan gizi dengan
providers, institusi, maupun agensi yang dapat membantu pengobatan
 atau mengelola masalah terkait gizi (bisa berkolaborasi dengan dokter,
farmasi, perawat, dll)

Collaboration and referral of nutrition care (1)

Discharge and transfer of nutrition care to new setting or provider (2)

Intervensi Gizi (dokumentasi)

• Tujuan
• Domain Intervensi Gizi
1. Food and/or Nutrient Delivery (ND)
2. Nutrition Education (E)

3. Nutrition Counseling (C)

4. Coordination of Nutrition (RC)
(+) perhitungan Kebutuhan Gizi → seharusnya masuk bagian standar
pembanding, tp hasilnya biasanya berbeda

• Preskripsi Diet (dulu syarat & prinsip)

→ berisi jenis diet, bentuk makanan, dan rute (harusnya sudah
menjawab tujuan dan domain)
• Implementasi
- Pengkajian diet RS
- Rekomendadi diet → pemesanan diet
Form Intervensi Gizi (UGM)
 Diskusi

Terdapat diagnosis gizi dari seorang pasien:

• Asupan oral inadekuat (NI-2.1) B.D. Keterbatasan penerimaan makanan D.O
Mual, Asupan energi 56,34%, Protein 69,51%, Lemak 70,74%, KH 46,1%
• Peningkatan kebutuhan energi dan protein (NI-5.1) B.D Peningkatan
pemenuhan kebutuhan pada kondisi infeksi D.O ALB rendah, RBC rendah, HB
rendah, demam
• Asupan makanan yang tidak aman (NB-3.1) B.D. Fasilitas penyimpanan
makanan yang tidak memadai D.O Laporan pasien mengenai teknink
penyimpanan makanan, riwayat sering mengalami diare

Susunlah rencana intervensi gizi secara lengkap untuk pasien tersebut

Prioritas: mual, asupan oral inadekuat, peningkatan kebutuhan energi dan protein.
Jika ada gangguan klinik (GI), untuk peningkatan kebutuhan energi dan protein tidak
diberikan pada hari itu

Preskripsi diet: TETP (pemberian per oral, bentuknya bisa lunak dg porsi kecil dan
sering)

Diagnosis gizi Tujuan Intervensi (ND/E/C/RC)

Asupan oral meningkatkan asupan intake pasien ND: bentuk makanan dan modifikasi
inadekuat, yang disesuaikan dengan (ND-1.2), porsi kecil tp sering (ND-
keterbatasan peningkatan kebutuhan pasien 1.3)
penerimaan
makanan, mual RC: pemberian obat anti mual
(diskusi, kolaborasi, rekomendasi)

Peningkatan Memenuhi kebutuhan zat gizi yang ND: energy modified diet (ND-1.2.2)
kebutuhan energi meningkat pada kondisi infeksi
dan protein

Asupan makan yang Menyimpan makanan dengan baik Lebih ke E dan C berupa cara
tidak aman kaitannya dan benar penyimpanan makanan yang baik
dengan proses dan benar
penyimpanan

lebih jelasnya lagi bisa dilihat recordnya

SEMANGAT
 Nutrition Monitoring, Evaluation, and Documentation

Dosen : Tony Arjuna, M.NutDiet, PhD, AN, APD

27 September 2022

Proses monev adalah kegiatan terakhir dari NCP , setelah itu ada proses re-
assesment untuk melihat perubahan” dari diagnosis, intervensi, atau parameter
monev. NCP : siklus yang berlangsung secara kontinu.

1. Definisi
o Nutrition Monitoring — Tinjauan dan pengukuran yang direncanakan
sebelumnya dari indikator perawatan nutrisi yang dipilih dari status klien yang
relevan dengan kebutuhan yang ditentukan, diagnosis nutrisi, intervensi
nutrisi, dan hasil.
o Nutrition Evaluation — Perbandingan sistematis temuan saat ini dengan status
sebelumnya, tujuan intervensi gizi, rekomendasi, efektivitas perawatan gizi
secara keseluruhan, atau standar referensi.
o Nutrition Care Outcomes — Hasil asuhan gizi yang berhubungan langsung
dengan diagnosis gizi dan tujuan rencana intervensi. Hasil jangka pendek dan
jangka panjang yang diantisipasi dapat ditentukan. Contohnya : perbaikan
gula darah, perubahan kolesterol darah, outcome jangka panjang seperti
gejala kronis pasien, profil metabolic pasien, kualitas hidup pasien.
o Nutrition Care Indicators — Penanda yang dapat diukur dan dievaluasi untuk
mengetahui efektivitas asuhan gizi.
▪ Indikator dan outcome bisa jadi hal yang sama seperti kadar gula
darah, tekanan darah.
2. Health Care Outcomes
o Health and Disease Outcomes — Perubahan tingkat keparahan, durasi,
atau perjalanan suatu kondisi atau penyakit; perubahan tingkat risiko;
pencegahan kejadian yang merugikan; atau pemeliharaan kesehatan.
o Cost Outcomes — Perubahan faktor-faktor yang mempengaruhi biaya
pelayanan kesehatan seperti rawat inap, lama rawat inap, hari ICU;
jumlah kunjungan rawat jalan; perawatan di rumah, menengah, dan
jangka panjang; prosedur diagnostik dan pengobatan; dan obat-obatan
 serta peralatan yang digunakan. Selalu mempertimbangkan biaya yang
dikeluarkan untuk menentukan intervensi gizi yang paling ideal untuk
diberikan pada pasien.
o Client Outcomes — Perubahan indikator yang berpusat pada klien yang
mencerminkan hal-hal seperti tingkat kecacatan, status fungsional,
kualitas hidup, dan kepuasan dengan perawatan. Ahli gizi dapat
menghubungkan harapan pasien dengan dampak intervensi gizi yang
diberikan agar pasien lebih relate untuk melakukan perubahan.

3. Cascade of Nutrition Care and Health Care Outcomes

Nutrition care outcomes berkaitan dengan ABCD yang utama seperti

meningkatkan BB, menormalkan gula darah, menormalkan hasil antropometri,
meningkatkan asupan. Sedangkan health care outcomes berfokus pada
harapan pasien sehingga pasien mendapatkan manfaat dari intervensi yang
diberikan seperti pasien bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan normal,
jadi kualitas hidupnya membaik.

Nutrition Monitoring and Evaluation

o Langkah terakhir dari NCP
o Tujuan
1. Untuk menentukan apakah kemajuan yang dicapai terkait dengan
tujuan intervensi nutrisi pasien dan/atau hasil yang diinginkan.
Apakah intervensi gizi yang kita tentukan tujuannya tercapai atau
tidak?
2. Untuk memberikan bukti jika intervensi efektif/efektif dalam
mengubah perilaku atau status pasien.
3. Untuk mengevaluasi hasil asuhan gizi.
 4. Untuk membuat bahasa standar untuk intervensi gizi.
o Proses
Menentukan apa yang akan diukur dan dikumpulkan datanya dan
menggunakan data hasil pemantauan & evaluasi untuk dibandingkan
dengan yang sebelumnya seperti apa.

Critical Thinking Skills

o Memilih hasil/indikator yang sesuai

o Menggunakan standar referensi yang sesuai untuk perbandingan
o Menentukan di mana klien berada dalam hal hasil yang diharapkan
o Menjelaskan varians dari hasil yang diharapkan
o Menentukan faktor-faktor yang membantu atau menghambat kemajuan
o Memutuskan antara pemulangan atau perawatan lanjutan

Terminology

Tujuan : untuk membantu kita dalam memastikan parameter yang ideal bagi pasien

o Food/Nutrition-Related History (FH)

o Anthropometric Measurements (AD)
o Biochemical Data, Medical Tests and Procedures Domain (BD)
o Nutrition-Focused Physical Findings (PD)
Activities in Monitoring & Evaluation

1. Monitor Progress
o Periksa pemahaman dan kepatuhan klien dengan rencana
o Tentukan apakah intervensi sedang dilaksanakan seperti yang
ditentukan
o Berikan bukti bahwa rencana/strategi intervensi mengubah atau tidak
mengubah perilaku atau status klien
o Identifikasi hasil positif atau negatif lainnya
o Kumpulkan informasi yang menunjukkan alasan kurangnya kemajuan
o Buat kesimpulan, dukung kesimpulan dengan bukti
2. Measure Outcomes
o Pilih indikator perawatan nutrisi untuk mengukur hasil yang diinginkan
o Indikator yang dipilih relevan dengan diagnosis gizi atau tanda atau gejala,
tujuan gizi, diagnosis medis, hasil, dan tujuan manajemen mutu
o Gunakan indikator perawatan gizi standar untuk meningkatkan validitas dan
reliabilitas pengukuran perubahan

Factors Affecting Outcome Selection

Faktor-faktor yang mempengaruhi pemilihan, pengukuran, dan interpretasi

hasil/indikator asuhan gizi meliputi:

o Diagnosa nutrisi, etiologi, dan tanda/gejala

o Intervensi nutrisi
o Pengaturan praktik (misalnya, rawat inap atau rawat jalan, perawatan
jangka panjang, komunitas, kesehatan masyarakat)
o Usia klien (misalnya, pediatri, geriatri)
o Status dan keparahan kesehatan atau penyakit (misalnya, anemia,
obesitas, penyakit ginjal, diabetes, penyakit kritis)
o Kerangka waktu di mana perawatan nutrisi terjadi
o Upaya peningkatan kualitas dan manajemen hasil

Beberapa hal yang perlu diperhatikan :

o Harus melihat outcome berdasarkan diagnosis gizi terkait etiologi dan sign
& symptomsnya
o Bisa juga berkaitan dengan intervensi gizi yang kita berikan
o Tergantung dari kondisi pasien (rawat jalan biasanya outcome jangka
panjang, kalau rawat inap biasanya lebih banyak yang jangka pendek.
Meningkatkan status gizi pasien biasanya pada pasien rawat jalan, kalau
rawat inap bisa ditentukan tapi mustahil untuk dicapai, paling tidak yang bisa
dilakukan mempertahan status gizi, kalaupun meningkat intakenya baru
bisa terlihat setelah minggu atau lebih)
o Melihat usia pasien, kalau lansia tidak muluk-muluk. Tidak mengharapkan
kualitas hidupnya kembali seperti semula, tetapi lebih ke memastikan paling
tidak gejala atau penyakit yang diderita symptomnya semakin minimal,
membantu pasien bisa independen kembali (sesuatu yang lebih rasional)
o Time frame penting untuk melihat perubahan. Harus yang rasional,
misalnya BB naik sekian kilo dalam 3 hari itu tidak rasional.

Characteristics of Nutrition Care Outcomes

o Mewakili hasil perawatan nutrisi

o Dapat dikaitkan dengan tujuan intervensi gizi
o Dapat diukur dengan alat dan sumber daya yang tersedia bagi praktisi
o Terjadi dalam jangka waktu yang wajar
o Dapat dikaitkan dengan perawatan nutrisi
o Apakah batu loncatan yang logis dan masuk akal secara biologis atau
psikologis untuk hasil perawatan kesehatan lainnya (misalnya, kesehatan
dan penyakit, biaya, dan hasil klien)
 3. Evaluate Outcomes
o Bandingkan data pemantauan dengan resep/tujuan nutrisi atau standar
referensi untuk menilai kemajuan dan menentukan tindakan di masa
depan
o Mengevaluasi dampak dari jumlah semua intervensi pada hasil
kesehatan pasien secara keseluruhan
Membandingkan data yang kita peroleh dengan time point sebelumnya
atau standar, kira-kira posisi pasien saat ini seperti apa? Membaik,
menurun, sesuai standar atau di bawah standar? Kemudian dari situ kita
mengevaluasi kira-kira secara keseluruhan intervensi gizi yang
diberikan ada dampaknya atau tidak?
4. Nutrition Re-assesment
Merupakan bagian integral dari proses NCP khususnya monev.

Penilaian ulang terjadi selama fase pemantauan dan evaluasi

o Tentukan apakah parameter P&E yang diidentifikasi sebelumnya telah berubah

o Identifikasi status diagnosis gizi menggunakan bahasa berikut
Dalam nutrition reassessment terdapat 4 terminologi yang biasa digunakan
untuk menentukan perubahan pasien.
➢ Tidak ada perbaikan (no improvement) — tidak membaik sama sekali,
memburuk kondisinya
➢ Peningkatan (improvement) — ada perubahan, misalnya asupannya
meningkat, status gizinya tidak meningkat secara drastis tapi ada
peningkatan BB walaupun hanya beberapa ratus gram
➢ Diagnosis tidak lagi tepat (diagnosis no longer appropiate) — diagnosis
sebelumnya yang sifatnya akut seperti inadekuat oral intake, inadekuat
protein intake, setelah dilakukan reassessment ternyata asupan protein
 dan oral sudah terpenuhi dengan baik dan tidak ada kesulitan dalam
pemenuhannya, berarti diagnosis sudah tidak sesuai lagi.
➢ Terselesaikan (resolved) — kesulitan mengunyah dan menelan setelah
diberikan dengan konsistensi yang sesuai dengan kebutuhan sudah
bisa mengunyah dan menelan dengan baik berarti sudah resolved.
o Tentukan apakah ada diagnosis gizi baru
Apakah ada masalah baru setelah reassessment?
o Tentukan apakah data tambahan dalam bentuk apa pun yang diperlukan

Reassessment Activities

o Kumpulkan data baru

o Bandingkan data dengan hasil sebelumnya
o Bandingkan hasil/indikator pemantauan dan evaluasi yang didokumentasikan
dalam kondisi sebelumnya dengan data baru
o Evaluasi jika status nutrisi klien telah berubah untuk menunjukkan keefektifan
intervensi. •
o Evaluasi status diagnosis gizi.
o Evaluasi apakah data pengkajian nutrisi dari interaksi sebelumnya perlu dikaji
ulang atau diubah tergantung pada status atau situasi klien.
o Identifikasi data penilaian nutrisi baru untuk dipantau dan dievaluasi untuk
kondisi berikutnya (monev selanjutnya).

Assessment vs monev

o Prosesnya relatif mirip, hampir semua kegiatan yang dilakukan di dalam

assessment dan monev sifatnya berulang kecuali hal-hal spesifik pada
asesmen terutama yang mengidentifikasi masalah.

Dokumentasi

o Why — merupakan kewajiban nakes mengumpulkan, menuliskan, tidak ada

intervensi yang dianggap sudah dilakukan atau selesai jika tidak dituliskan
dalam rekam medis. Informasi & persyaratan lainnya.
o What — apa yang harus ditulis dan apa yang seharusnya tidak ditulis.
o Where — menemukan jalan disekitar catatan kasus
o How — ADIME
Why we document

Sebagai indikator, rekaman, bukti bahwa intervensi gizi sudah dilakukan dan sebagai
bukti bahwa ada dasar dalam melakukan intervensi gizi dan kira-kira perubahannya
seperti apa.

o Memberikan catatan asuhan gizi

➢ Menunjukkan alasan untuk perawatan nutrisi
➢ Menunjukkan kemajuan yang dicapai menuju tujuan
➢ Memungkinkan ahli diet lain untuk melanjutkan perawatan pasien jika
diperlukan
o Memfasilitasi komunikasi antara penyedia layanan kesehatan
o Mempromosikan koordinasi perawatan
o Dokumen hukum perawatan pasien
Jika tidak didokumentasikan, dianggap belum selesai — Tidak boleh
menggunakan tip-x untuk menghapus, kalau salah kasih tanda silang si atas
tulisan yang salah. Sehingga menuliskannya harus hati-hati, kalau ada tip x
nya diaggap tidak valid karena artinya ada manipulasi dari intervensi yang
dilakukan.
o Memberikan informasi tentang aspek perawatan pasien & hasil yang digunakan
untuk :
➢ Dana rumah sakit
➢ Perencanaan layanan
➢ Audit klinis (perbaikan apa yang harus dilakukan)
➢ Epidemiologi (penelitian)

What to document

o Tanggal dan waktu masuk

Tanggal menulis harus segera dituliskan sesuai dengan jam dan waktu
dilakukan. jangan memanipulasi karena akan berbahaya
o Nama, gelar/posisi/jabatan & tanda tangan
o Alasan & sumber rujukan
Misal alasan untuk meningkatkan asupan atau mengalami malnutrisi. Tulis di
atas di bagian utama rekam medis.
o Ringkasan lengkap & akurat dari perawatan nutrisi pasien
 Penulisan singkat, padat, dan jelas tentang rangkuman intervensi, NCP yang
sudah dilakukan pada pasien
o Informasi lain yang relevan

Sebelum ada NCP digunakan metode SOAP, dengan adanya NCP merubah
subjective & objective menjadi asesmen, langsung hasil asesmen berisi
kesimpulan ABCD. Kemudian diagnosis gizinya apa, intervensi yang diberikan
apa, rencana monev parameter apa yang digunakan.
o Semua langkah proses asuhan gizi harus didokumentasikan
o Assessment
➢ Antropometri
➢ Biokimia (parameter yang relevan)
➢ Klinis (rincian yang relevan)
➢ Diet (unik bagi profesi gizi sehingga dipilih detail informasi yang
dibutuhkan sesuai kondisi saat itu, tidak semua hasil secara lengkap,
hanya kesimpulannya aja)
➢ Sosial/perilaku
o Diagnosis
o Intervensi gizi
o Monitoring & Evaluasi

What Not to Document

o Singkatan yang tidak disetujui atau ambigu

o Pendapat pribadi atau komentar yang menghina
➢ Pasien dapat membaca catatan kasus mereka sendiri (Undang-Undang
Kebebasan Informasi)
➢ Tetap berpegang pada fakta – jangan melibatkan emosi
o Kritik terhadap profesional lain
Abbreviations

Beberapa rumah sakit akan memiliki daftar singkatan yang 'disetujui' misalnya.

o BP (Blood Pressure)  tekanan darah

o ADL (Activities of Daily Living)  aktivitas kehidupan sehari-hari
o OT (Occupational Therapist)  terapis okupasi (juga ruang operasi)
o HT (Hipertention)  hipertensi
o T2DM (Type 2 Diabetes Mellitus)  diabetes mellitus tipe 2
o NAD (No Abnormality Detected)  tidak ada kelainan yang terdeteksi

Unapproved abbreviations

o Hindari 'jargon' yang khusus untuk 1 disiplin misalnya

s/w: sandwich, M/T: morning tea
o Singkatan kalimat (umum digunakan tetapi tidak disetujui)
ATSP: asked to see patient, BIBA: brought in by ambulance

Tactful statements (tidak boleh dituliskan)

o Ibu yang memaksa

o Pasien bau
o Pasien terlalu bodoh untuk mengerti
o Diet menjijikkan

How to document

o Selalu menggunakan pena hitam

o Jangan biarkan baris kosong di antara penulisan karena orang lain dapat
kembali dan menambahkan ke entri (termasuk di dalam entri Anda sendiri).
Jika ada perubahan, tambahan, atau ada kesalahan, masukkan di bawah entry
yang lain, tambahkan keterangan “tambahan entry yang sebelumnya”
o Tulis dengan jelas
o Pendokumentasian harus dilakukan pada saat pelayanan atau prosedur
dilakukan, jangan dilakukan lebih dulu sebelum dilakukan
o Entri yang terlambat harus dituliskan tanggal dan waktu entri yang sebenarnya
dan tanggal dan waktu yang seharusnya didokumentasikan
 o Semua entri harus ditandatangani di bagian akhir dan menyertakan kredensial.
Di beberapa institusi, chart notes akan menyertakan nomor telp atau nomor
PIN atau stempel dengan SIP (biasanya di RS)
o Tidak seorang pun boleh membuat bagan atau menandatangani rekam medis
untuk orang lain.

If you make a mistake

o JANGAN PERNAH menggunakan white out atau mencoret-coret kesalahan

o Letakkan satu baris setelah entri, tulis 'kesalahan' di sebelahnya dan inisialnya.
Kesalahan harus dapat dibaca & orang yang bertanggung jawab untuk itu
diidentifikasi. Ini untuk menghentikan pemalsuan catatan kasus setelah suatu
peristiwa.

Contoh Dokumentasi
Communicate Findings

Rekam medis menjadi alat untuk mengkomunikasikan apa yang kita temukan,
membantu untuk bisa berkomunikasi dengan yang lain, memastikan apa yang sudah
dilakukan sesuai dengan apa yang diharapkan dan sesuai dengan kebutuhan pasien.

o Indikator yang diukur dan diamati serta metode untuk memperoleh pengukuran
o Kriteria yang dibandingkan dengan indikator (yaitu, standar referensi,
rekomendasi, tujuan, atau tindakan sebelumnya atau dasar)
o Faktor-faktor yang memfasilitasi atau menghambat kemajuan
o Hasil positif atau negatif lainnya
o Rencana masa depan untuk perawatan nutrisi, pemantauan nutrisi, dan tindak
lanjut atau pemulangan
➢ Ketika melakukan follow up dari rekam medis entry yang selanjutnya bisa
dituliskan seperti gambar di atas.