PERKEMI

Formulir - 26
PERMOHONAN UJIAN PENGURUS

Dojo : SMK N2 TERNATE Kota/Kabupaten : KOTA TERNATE Provinsi : MALUKU UTARA

Salam Persaudaraan,
Dengan ini kami sampaikan permohonan sekaligus rekapitulasi kenshi-kenshi kami yang akan mengikuti ujian kenaikan tingkat, dengan catatan mereka telah memenuhi
persyaratan teknis dan/ atau administrasi.

NOMOR INDUK UJIAN TERAKHIR NO. SERTIFIKAT

NO NAMA LENGKAP ALAMAT LENGKAP UJIAN KE
KENSHI TGL/BLN/THN TEMPAT/KOTA TERAKHIR
1. Risno L. Djamal 06.1.29.02.02.040 Kel. Tafure, Kota Ternate 3 DAN 09-11-2016 KENDARI

2. Abu Hatari 15.1.29.02.03.001 Kel, Mangga Dua , Kota ternate 1 DAN 17-02-2018 TERNATE 0318/K-1/II/2018
3. M.Haikal Naba 16.2.29.02.02.017 Kel, Dufa-Dufa, Kota Ternate 1 DAN 15-09-2018 TERNATE 5749/K-1/IX/2018

4.

5.

6.

7.

Mengetahui/Menyetujui, Mengetahui/Menyetujui, Mengetahui/Menyetujui, Mengetahui/Menyetujui,

PB PERKEMI PERKEMI Provinsi Maluku Utara PERKEMI Kota Ternate PERKEMI PengDo SMK N2 Ternate

__ ___
Nama : Nama : Nama : __________ Nama : ___
Jabatan : Jabatan : Jabatan : _ _______________ Jabatan : ___
Tanggal : Tanggal : Tanggal : _______________ Tanggal : ___