PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

DINAS KESEHATAN
JALAN AMIR HAMZAH NO. 103 MATARAM
TELP. (0370) 631390 FAX (0370) 631179
MATARAM

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 900/ /Kesmas/ XII /2022

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
1. Nama : dr. H. Lalu Hamzi Fikri, MM., MARS.
NIP : 19740621 200212 1 007
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
Alamat : Jln Amir Hamzah No. 103 Mataram
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2. Nama : Muhammad Agus,SE.

NIP : 19741231 1997031 1 020
Jabatan : Lurah Babakan
Alamat : Kelurahan Babakan Kec Sandubaya Kota Mataram.
No. Telp : -

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut kedua belah pihak, sepakat untuk
melakukan serah terima Barang berupa Paket Posyandu keluarga KIT/ Peralatan Posyandu Keluarga
bersumber dana DPA Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat Tahun Anggaran 2022. Dengan
Rincian Sebagai Berikut :

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan

Per Paket

1 Paket Posyandu Keluarga: 1 Paket Rp. 14.418.439,58

KIA Kit/ Lansia Kit/PKPR Kit/
CTPS Kit

Barang tersebut sudah diterima dalam keadaan baik dan lengkap oleh PIHAK KEDUA.
Dengan telah dilakukan Serah Terima ini, maka seluruh tanggung jawab terhadap pemanfaatan dan
pemeliharaan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang menerima Yang menyerahkan
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Lurah Babakan Kepala Dinas Kesehatan Prov.NTB
Puskesmas Sape

Muhammad Agus,SE dr. H. Lalu Hamzi Fikri, MM.,MARS.

NIP NIP. 19740621 200212 1 007