SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Tidak akan menuntut pihak Klinik Sri Husada bila terjadi sesuatu yang tidak diinginkan, karena meminta
pasien untuk dipulangkan paksa,
Demikian Surat pernyatan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Panggung Jaya, 10 November 2022

(..............................)