DINAS KESEHATAN KOTA PADANG

PUSKESMAS AIR DINGIN

Jalan Air Dingin, Kel. Balai Gadang, Kec. Koto Tangah, Padang Telp : (0751)499654

SURAT KETERANGAN SAKIT

NO : /445/SKI/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini dokter puskesmas Air Dingin, dengan ini menyatakan
bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar dalam keadaan sakit ………………… dan sudah diberikan obat……………………..
sebagai penanganan.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sbenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Air Dingin, 2023

Dokter yang memeriksa

…………………………