Anda di halaman 1dari 1

FORMAT PENGUMPULAN DATA PENELITIAN (KUISIONER)

HUBUNGAN PEMAKAIAN KONTRASEPSI HORMONAL DENGAN KEJADIANHIPERTENSI

Tanggal Didata :

Lokasi Penelitian:

1. Identitas Responden

 Nama :
 Umur :
 Jumlah anak :
 Pendidikan terakhir :
 Pekerjaan :
 Alamat :

2. Jenis Kontrasepsi yang di gunakan

a. Pil
b. Suntik
c. Impalan
d. IUD
e. Lainnya

3. Lama penggunaan kontrasepsi

a. > 2 tahun penggunaan


b. ≤ 2 tahun penggunaan

4. Tekanan darah

a. Tekanan darah sebelum menggunakan kontrasepsi ……………… mmHg


b. Tekanan darah setelah menggunakan kontrasepsi ……………….. mmHg

Anda mungkin juga menyukai