Tanggal Didata :
Lokasi Penelitian:
1. Identitas Responden
Nama :
Umur :
Jumlah anak :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat :
a. Pil
b. Suntik
c. Impalan
d. IUD
e. Lainnya
4. Tekanan darah