SURAT PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada
Yth. Calon Responden Penelitian
Di Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nita Febriana
NIM : 2004021
Saya mahasiswa Program Studi Farmasi Universitas Muhammadiyah Klaten yang
bermaksud melaksanakan penelitian dengan Judul “Hubungan Kepatuhan Minum Obat
Antihipertensi Terhadap Tekanan Darah Pasien Hipertensi Peserta Prolanis di Puskesmas
Trucuk II”.
Saya mengharapkan kesediaan anda untuk menjadi responden dalam penelitian yang
saya lakukan. Adapun semua informasi yang anda berikan akan dijamin kerahasiaannya dan
hanya digunakan untuk kepentingan penelitian.
Apabila anda bersedia untuk menjadi responden, maka saya mohon kesediaan anda
untuk menandatangani lembar persetujuan dan mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan
sejujurnya dan apa adanya tanpa ada pengaruh dari manapun sesuai petunjuk yang saya buat.
Atas perhatian dan kesediaan anda menjadi responden, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya

(Nita Febriana)
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden penelitian yang
dilakukan oleh Nita Febriana dengan judul “Hubungan Kepatuhan Minum Obat
Antihipertensi Terhadap Tekanan Darah Pasien Hipertensi Peserta Prolanis di Puskesmas
Trucuk II”.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klaten, 2023
Yang Menyatakan

(………………………………)
 LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN KEPATUHAN MINUM OBAT ANTIHIPERTENSI TERHADAP
TEKANAN DARAH PASIEN HIPERTENSI PESERTA PROLANIS DI PUSKESMAS
TRUCUK II

Identitas Responden

1. Nama Responden :
2. Jenis Kelamin : L/P
3. Tempat, Tanggal Lahir :
4. Umur : tahun
5. Berat Badan : kg
6. Tinggi Badan : cm
7. Latar Belakang Pendidikan :
Tidak Sekolah
SD
SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
Perguruan Tinggi
8. Pekerjaan :
PNS
Pegawai Swasta
Pedagang
Buruh
Tidak Bekerja
Lain-lain

Riwayat

1. Merokok : Ya
Tidak
2. Alkohol : Ya
Tidak
 LEMBAR KUESIONER
HUBUNGAN KEPATUHAN MINUM OBAT ANTIHIPERTENSI TERHADAP
TEKANAN DARAH PASIEN HIPERTENSI PESERTA PROLANIS DI PUSKESMAS
TRUCUK II

Petunjuk pengisian kuesioner

1. Tuliskan nama obat yang Anda konsumsi.

2. Berilah tanda centang (√) pada kolom waktu minum obat sesuai dengan yang Anda
lakukan.
3. Tuliskan pada kolom frekuensi minum obat sesuai berapa kali dalam sehari Anda minum
obat (1 x sehari; 2 x sehari; dll).

Hari/Tanggal Nama obat Frekuensi Waktu minum obat

minum obat
Pagi (P) Siang (S) Malam (M)