SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal lahir:

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sebenarnya luas permohonan pensertipikatan

saya atas Buku C Desa No. ...................................., Persil ................................, Klas ..............,
Seluas .........................adalah saya sendiri dan disaksikan oleh tetangga yang berbatasan
dengan aparat desa diperoleh hasil ukur seluas ...................................... M2. Dengan adanya
kelebihan luas seluas ..............................................m2 saya tidak mempunyai surat