Nomor Dok : FRM/KRG/01/01

FORMULIR
Nomor Revisi : 01
Surat Pernyataan Tgl. Berlaku : 1 Oktober 2011

ISO 9001 : 2008 Klausa ISO : 7.5.1

SURAT PERNYATAAN
Mahasiswa/Orangtua/Wali Mahasiswa

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ____________________________________________________________
Tempat, Tgl Lahir : ____________________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________________
____________________________________________________________
Fakultas : ____________________________________________________________
Program Studi : ____________________________________________________________
NIM : ____________________________________________________________
No HP Orangtua/Wali : ____________________________________________________________

Dengan ini mengajukan pembayaran angsuran untuk pembayaran ___________ Semester _____ ,
sebanyak 2 kali, Dengan rincian pembayaran seperti dibawah ini :
Angsuran Jumlah Bayar (Rp.) Tanggal Jatuh Tempo
Angsuran Pertama Rp. ________________________,- (minimal 50%)
Angsuran Ke Dua Rp. ________________________,-

Apabila saya tidak melunasi pembayaran sesuai tanggal tersebut, maka saya bersedia dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan yang ada di Universitas Bina Darma.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dimaklumi.

Dibuat di : Palembang
Mengetahui/menyetujui, Pada Tanggal : _______________
Orangtua/Wali Mahasiswa Yang menyatakan,

Materai
10.000

(_____________________________) (_____________________________)