RIWAYAT KESEHATAN

SELEKSI 2023

i. DATA PRIBADI No. Peserta

NAMA :
USIA :

ii. ANAMNESIS
a. Keluhan saat ini:
b. Riwayat YA TIDAK Keterangan
1. Pernahkah anda:
1.1. Dirawat di Rumah Sakit? ( ) ( )
1.2. Operasi? ( ) ( )
1.3. Kecelakaan? ( ) ( )
1.4. Hipertensi? ( ) ( )
1.5. Kencing Manis? ( ) ( )
1.6. Angina, Nyeri Dada, Demam Rematik, ( ) ( )
atau, Gangguan Jantung lainnya?
1.7. Asthma atau wheezing? ( ) ( )
1.8. Tuberkulosis, Pneumonia atau ( ) ( )
Gangguan Paru Lainnya?
1.9. Gangguan Lambung, Pencernaan ( ) ( )
Darah pada Faeces atau Muntahan,
Haemorrhoid, Hernia?
1.10. Gangguan Ginjal atau Saluran Kemih, ( ) ( )
Batu Ginjal, Hemaluri, Infeksi Saluran
Kemih?
1.11. Gangguan Ginaekologi / ( ) ( )
Alat Reproduksi?
1.12. Penyakit Kelamin? ( ) ( )
1.13. Gangguan Mental, Depresi, ( ) ( )
Percobaan Bunuh Diri?
1.14. Menggunakan Kaca Mata atau ( ) ( )
Lensa Kontak? Minus/plus berapa?
1.15. Penyakit atau Trauma Mata? ( ) ( )
1.16. Gangguan Telinga, Hidung, ( ) ( )
Pendengaran?
1.17. Kelenjar Endokrin lainnya? ( ) ( )
1.18. Artritis, Gangguan Persendian atau ( ) ( )
Tulang Belakang?
1.19. Hepatitis atau Kuning, Demam Tifoid, ( ) ( )
Kolera atau Penyakit Tropik lainnya?
1.20. Menderita Ambeien / Wasir? ( ) ( )
1.21. Kelainan berat yang belum ( ) ( )
disebutkan diatas?

2. Apakah :
- Merokok, Jika iya, berapa banyak? ( ) ( )
- Menkonsumsi Alkohol atau ( ) ( )
Obat – Obatan?
3. Apakah anda Alergi terhadap debu, ( ) ( )
obat – obatan, makanan, bahan kimia?

iii. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

1. Kencing Manis ( ) ( )
2. Sakit Jantung ( ) ( )
3. Darah Tinggi ( ) ( )
4. Kanker ( ) ( )
5. Stroke ( ) ( )
6. Asma ( ) ( )
7. Buta Warna ( ) ( )
8. Kejang / Epilepsi
9. Sakit Kuning ( ) ( )