FORMULIR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jenis Kelamin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No. Rekam Medik : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TTL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Occlusi : Normal Bite / Cross Bite / Steep Bite

Torus Palatinus : Tidak Ada / Kecil / Sedang / Besar / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak Ada/ Ada:(dijelaskan dimana dan berapa lebarnya) .......................
Gigi Anomali : Tidak Ada / Ada:(dijelaskan gigi yang mana, dan bentuknya) ..................
Lain-lain : (hal-hal yang tidak tercakup diatas).............................................................
D : ...... M : ....... F : ......

Jumlah photo yang diambil...................... (digital/intraoral)*

Jumlah rontgen photo yang diambil ...........(Dental/PA/OPG/Ceph)*
Pengisian Odontogram :
 Pemeriksaan terhadap seluruh keadaan gigi dan mulut pasien dilakukan dan dicatat pada
kunjungan pertama atau kesempatan pertama sehingga memberikan gambaran keadaan
secara keseluruhan
 Selama perawatan belum mencapai restorasi tetap, tidak dilakukan perbaikan odontogram.
 Setelah perawatan mencapai restorasi tetap, dapat dilakukan koreksi pada gambar
odontogram yang ada, dan diberikan paraf dan tanggal perubahan.
 Jika koreksi dinilai sudah terlalu banyak, dapat dibuat odontogram baru. Odontogram lama
tetap dilampirkan sebanyak 2 odontogram yang lama.
 Jika kunjungan pasien terakhir kali sudah lebih dari satu tahun, dibuatkan odontogram baru.

DAFTAR SINGKATAN DAN SIMBOL – SIMBOL PADA

ODONTOGRAM
I. KETENTUAN UMUM
1. Penulisan menggunakan FDI(Federation Dentaire Internationale) Numbering System.
2. Permukaan/Lokasi /posisi caries atau tambalan wajib di isi : MODVL
M = Mesial,
O = Occusal,
D = Distal,
V = Vestibular,
L = Lingual
3. Restorasi gigi, digunakan warna hitam-putih.
4. Restorasi yang mempunyai warna sama dengan gigi, digunakan tanda arsir, dan dijelaskan
pada tabel.
5. Restorasi logam atau amalgam, digunakan warna hitam penuh.
6. Inlaydigambarkan sama dengan tambalan, namun dirinci pada table.

II. KETENTUAN KHUSUS

1. Singkatan permukaan/Lokasi/posisi caries atau tambalan ditulis dengan huruf kapital/besar, di
depan singkatan yang lain. Misal : O car (Occlusal caries); MO amf (Mesial Occlusal amalgam
filling);
2. Singkatan kondisi lain (keadaan gigi, bahan restorasi, restorasi, dan protesa) ditulis dengan
huruf kecil;
3. Bila satu gigi memiliki dua atau lebih keterangan akan kondisi giginya, maka tiap singkatan
dari kondisi gigi tersebut di beri tanda (-).
Misal : gigi 16 : O cof-rct; gigi 46: mis-pon-pob
4. Keterangan tambahan tentang kondisi gigi yang tidak terdapat pada daftar singkatan, bisa
ditambah tanda (“.........”). Misal: gigi 12: cfr “ ½ insisal” (crown fracture “ ½ insisal”)
DAFTAR SINGKATAN
SIMBOL – SIMBOL ODONTOGRAM