KOMPETENSI : Mencuci Rambut dan Menyisir Rambut

WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis klien
2. Kaji kebutuhan perawatan diri klien
3. Cuci tangan efektif
4. Siapkan alat-alat:
a. Handuk 2 buah
b. Sarung tangan disposable bersih 1 pasang
c. Perlak panjang sebagai alas 1 buah
d. Baskom berisi air hangat dan gayung/ teko berisi air hangat I
buah
e. Shampoo
f. Kom kecil 1 buah
g. Sisir 1 buah
h. Kasa dan kapas secukupnya
i. Ember kosong 1 buah
j. Bengkok I buah
k. Celemek 1 buah
l. Sampiran
m. Alat pengering rambut/hairdrayer 1 buah
n. Hands Rubs
5. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
6. Salam pembuka dan perkenalkan diri
7. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
8. Jelaskan prosedur
9. Kontrak waktu
 KOMPETEN
Aspek yang dinilai Ya Tidak
10. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
11. Tanyakan Keluhan klien
12. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
13. Jaga Privacy klien
14. Atur bed dan dekatkan alat
15. Gunakan celemek
16. Cuci tangan dengan alcuta
17. Gunakan sarung tangan
18. Atur posisi pasien dengan kepala dipinggir tempat tidur (lateral)
19. Letakkan ember dibawah tempat tidur yang tepat pada bagian
kepala
20. Pasang perlak pengalas dibawah kepala pasien dengan sisi kanan
dan kiri digulung sedikit kedalam dan ujungnya berada didalam
ember *
21. Tutup lubang telinga dengan kapas dan tutup kedua mata dengan
kasa
22. Pasang handuk dari dada sampai keleher
23. Sisir rambut di bagian ujung terlebih dahulu, kemudian sisir di
bagian pangkal rambut
24. Siram rambut dengan air hangat *
25. Oleskan shampoo dengan kasa pada kulit kepala *
26. Lakukan pemijatan pada kepala sampai merata
27. Bilas rambut beberapa kali dengan air hangat sampai bersih *
28. Pindahkan handuk didada kekepala dan angkat kepala sambil
menarik perlak kedalam ember selanjutnya keringkan rambut
dengan handuk dan atau hairdrayer
 KOMPETEN
Aspek yang dinilai Ya Tidak
29. Buka kapas dan kasa penutup telinga dan mata
30. Pasang bantal yang ditutupi handuk kering, letakkan dibawah
kepala sebagai pengganti handuk basah
31. Sisir rambut dari ujung ke pangkal rambut
32. Atur kembali posisi pasien
33. Rapikan alat
34. Buka sarung tangan
35. Buka celemek
36. Buka sampiran
37. Cuci tangan efektif

Tahap Terminasi
38. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
39. Berikan reinforcement posistif pada klien
40. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
41. Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
42. Lakukan pendokumentasian: nama klien, tanggal dan waktu,
kegiatan yang dilakukan,hasil yang dicapai, nama terang &
tanda tangan
KOMPETENSI : KOMPRES PANAS BASAH
WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
Kompeten
Aspek yang dinilai Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan klien
2. Cuci tangan efektif
3. Mempersiapkan alat:
a. Kom ukuransedang berisi air hangat 400C
b. Handuk kecil atau wash lap
c. Handuk pengering
d. Termometer aksila
e. handscoen bersih
f. Kapas TTV
g. Alcuta
h. Tissue
i. Alkohol
j. Bengkok
4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi klien
13. Cuci tangan efektif
14. Pakai handscoen
15. Bersihkan thermometer dengan kapas dan alkohol
16. Bersihkan termometer dari atas ke bawah
17. Turunkan batas angka pada termometer sampai di bawah
350 C dengan cara menggoyang – goyangkan termometer
● Posisi termometer saat membaca angka adalah sejajar mata)
18. Buka baju klien dan bersihkan/ keringkan aksila
19. Ukur suhu tubuh klien. Letakkan termometer di aksila 5-10 menit
dengan tangan disilangkan. Lepaskan termometer dari aksila dan
baca kenaikan air raksa.
20. Bersihkan termometer dengan gerak berputar dari bagian bersih
dengan kapas air bersih kemudian alkhohol dan keringkan
dengan tissue
21. Baca hasil pengukuran termometer
22. Basahi kain pengompres dengan air, peras kain hingga tidak
terlalu basah
23. Letakkan kain pada daerah yang akan dikompres (dahi,
ketiak, perut, leher)
24. Tutup kain kompres dengan handuk kering
25. Masukkan kembali kain kompres ke dalam kom apabila handuk
mulai kering atau suhu kain relatif dingin dan letakkan kembali
ke daerah kompres, lakukan berulang-ulang hingga efek yang
diinginkan tercapai
26. Evaluasi hasil dengan mengukur suhu tubuh klien setelah 20
menit
27. Keringkan daerah kompres atau bagian tubuh yang basah
28. Bereskan alat
 29. Lepas handscoen
30. Buka sampiran
31. Cuci tangan efektif
Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut:
32. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
33. Berikan reinforcement positif pada klien
34. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
35. Cuci tangan efektif
Dokumentasi
36. Lakukan pendokumentasian : nama klien,
tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
Pencapaian (Total item)
Sebab penyimpangan
1. Penyimpangan kritikal poin:
2. Khusus:
3. Umum:
Tanggal
Pembimbing/TT

KETERANGAN:
1. KETERANGAN:

𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = × 100%
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑀𝑎𝑥 (32)
KOMPETENSI: KOMPRES PANAS KERING (BULI-BULI)
WAKTU : 15 Menit
NAMA :
NIM :

Aspek yang dinilai

Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan
2. Cuci tangan efektif
3. Mempersiapkan alat:
a. Buli-buli panas dan sarungnya
b. Termos berisi air panas
c. Lap kerja
d. handscoon bersih
e. Bengkok
4. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi
13. Cuci tangan
14. Pakai handscoon
15. Isi buli-buli dengan air panas, kencangkan penutupnya,
kemudian balik posisi buli-buli berulang kali lalu kosongkan
isinya
16. Siapkan dan ukur suhu air yang diinginkan
(500 -600C)
 17. Isi buli-buli dengan air panas sebanyak ½ bagian, lalu keluarkan
udaranya dengan cara :
a. Letakkan/menidurkan buli-buli di atas meja/tempat
b. Lipat bagian atas buli sampai kelihatan permukaan air di
leher buli-buli
c. Tutup buli-buli dengan benar//rapat
18. Periksa buli-buli apakah bocor/ tidak, lalu keringkan dengan
lap kerja dan masukkan dalam sarungnya
19. Siapkan / atur posisi klien
20. Letakkan / pasang buli-buli pada bagian/area yang
memerlukannya
21. Kaji secara teratur kondisi klien untuk mengetahui kelainan yang
timbul akibat pemberian kompres dengan buli-buli panas,
misalnya kemerahan, ketidaknyamanan, kebocoran dan
sebagainya
22. Ganti buli-buli panas setelah 20 menit dipasang dengan air panas
(sesuai kebutuhan)
23. Bereskan alat
24. Lepas handscoon
25. Buka sampiran
26. Cuci tangan efektif
Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut:
27. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
28. Berikan reinforcement positif pada
29. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
30. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik
31. Cuci tangan efektif

Dokumentasi
32. Lakukan pendokumentasian : nama klien,
tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
Pencapaian (Total item)
Sebab penyimpangan
a. Penyimpangan kritikal poin:
b. Khusus:
c. Umum:
Tanggal
Pembimbing/TT
NGIN BASAH
WAKTU : 15 Menit
NAMA :
NIM :
Kompeten
Aspek yang dinilai Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan klien
2. Cuci tangan efektif
3. Mempersiapkan alat:
a. Kom sedang berisi air dingin
b. Handuk atau washlap
c. Handuk pengering
d. handscoon bersih
e. Termometer aksila
f. Kapas TTV
g. Alcuta
h. Tissue
i. Alkohol
j. Bengkok
4. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi
13. Pakai sarung tangan
14. Bersihkan termometer dengan kapas alkohol
15. Bersihkan termometer dari atas ke bawah
16. Turunkan batas angka pada termometer sampai di bawah 35 0 C
dengan cara menggoyang – goyangkan termometer
● Posisi termometer saat membaca angka adalah sejajar mata)
17. Buka baju klien dan bersihkan/ keringkan aksila dengan
tissue
18. Ukur suhu tubuh klien. Letakkan termometer di aksila 5-10 menit
dengan tangan disilangkan. Lepaskan termometer dari aksila dan
baca kenaikan air raksa.
19. Bersihkan termometer dengan gerak berputar dari bagian bersih
dengan kapas air bersih kemudian alkhohol dan keringkan
dengan tissue
20. Baca hasil pengukuran termometer
21. Basahi kain pengompres dengan air, peras kain hingga tidak terlalu
basah
22. Letakkan kain pada daerah yang akan dikompres (dahi,
ketiak, perut, leher)
23. Tutup kain kompres dengan handuk kering
24. Masukkan kembali kain kompres ke dalam cairan kompres
apabila handuk mulai kering dan letakkan kembali ke daerah
kompres, lakukan berulang-ulang hingga efek yang diinginkan
tercapai
25. Evaluasi hasil dengan mengukur suhu tubuh klien setelah 20
menit
26. Setelah selesai, keringkan daerah kompres atau bagian tubuh
yang basah
27. Bereskan alat
28. Lepas handscoen
29. Buka sampiran
30. Cuci tangan efektif
Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut:
31. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
32. Berikan reinforcement positif pada klien
33. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
34. Cuci tangan efektif
Dokumentasi
35. Lakukan pendokumentasian : nama klien,
tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
Pencapaian (Total item)
Sebab penyimpangan
1. Penyimpangan kritikal poin:
2. Khusus:
3. Umum:
Tanggal
Pembimbing/TT
.
KETERANGAN:
1. KETERANGAN:

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
× 100%
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑀𝑎𝑥 (32)
KOMPETENSI : KOMPRES DINGIN KERING
WAKTU : 15 Menit
NAMA :
NIM :
Kompeten
Aspek yang dinilai Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan klien
2. Cuci tangan efektif
3. Mempersiapkan alat:
a. Ice cup atau ice crag dengan alasnya
b. Termos berisi es
c. Handscoon bersih
d. Termometer aksila
e. Kapas TTV
f. Alcuta
g. Tissue
h. Alkohol
i. Bengkok
4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
12. Jaga privasi
13. Cuci tangan efektif
14. Pakai sarung tangan
15. Bersihkan termometer dengan kapas alkohol
16. Bersihkan termometer dari atas ke bawah
17. Turunkan batas angka pada termometer sampai di bawah 350 C dengan
cara menggoyang – goyangkan termometer
 ● Posisi termometer saat membaca angka adalah sejajar mata)
18. Buka baju klien dan bersihkan/ keringkan aksila dengan tissue
19. Ukur suhu tubuh klien. Letakkan termometer di aksila 5-10 menit dengan
tangan disilangkan. Lepaskan termometer dari aksila dan baca kenaikan
air raksa.
20. Bersihkan termometer dengan gerak berputar dari bagian bersih dengan
kapas air bersih kemudian alkhohol dan keringkan dengan tissue
21. Baca hasil pengukuran termometer
22. Isi ice cup dan ice crag dengan air , kencangkan penutupnya,
kemudian balik posisi buli-buli berulang kali lalu kosongkan isinya
23. Potong es kemudian masukkan ke ice cup dan ice cragse banyak ½
bagian, lalu keluarkan udaranya dengan cara :
a. Letakkan/menidurkan buli-buli di atas meja/tempat datar
b. Lipat bagian atas buli sampai kelihatan permukaan air di leher
buli-buli
c. Tutup buli-buli dengan benar//rapat
24. Periksa ice cup dan ice crag bocor/ tidak, lalu keringkan dengan lap
kerja dan masukkan dalam sarungnya
25. Siapkan /atur posisi klien
26. Letakkan /pasang ice cup dan ice crag pada bagian/area yang
memerlukan
27. Kaji secara teratur kondisi klien untuk mengetahui kelainan yang timbul
akibat pemberian kompres
28. Tambah es setelah 20 menit apabila dingin berkurang
29. Evaluasi hasil dengan mengukur suhu tubuh klien setelah 20 menit
30. Setelah selesai, keringkan daerah kompres atau
bagian tubuh yang basah
 31. Bereskan alat
32. Lepas handscoon
33. Buka sampiran
34. Cuci tangan efektif
Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut:
35. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
36. Berikan reinforcement positif pada klien
37. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
38. Cuci tangan efektif
Dokumentasi
39. Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal
dan waktu, hasil yang dicapai

Pencapaian (Total item)

Sebab penyimpangan Penyimpangan kritikal poin: Khusus:
Umum:

Tanggal
Pembimbing/TT
. KETERANGAN:
1. KETERANGAN:

𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 = 𝑛𝑖𝑙𝑎𝑖
× 100%
𝑁𝑖𝑙𝑎𝑖 𝑀𝑎𝑥 (39)
KOMPETENSI : DORSAL RECUMBENT
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan
2. Siapkan peralatan : -
3. Cuci tangan efektif efektif

Tahap Orientasi
4. Salam pembuka dan perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
6. Jelaskan prosedur
7. Kontrak waktu
8. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
9. Tanyakan Keluhan klien
10. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
11. Jaga privasi klien
12. Tekuk kedua tungkai,
13. Regangkan sedikit dan menapakkan kedua kaki pada kasur
14. Rapikan tempat tidur

Tahap Terminasi
15. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
16. Berikan reinforcement positif pada pasien
17. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan , waktu dan tempat)
18. Salam penutup
19. Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
20. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam catatan keperawatan

Pencapaian (total item)

KOMPETENSI : GENU PECTORAL (KNEE CHEST)
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan
2. Siapkan peralatan yang diperlukan: 1buah bantal
3. Cuci tangan efektifefektif

Tahap Orientasi
4. Salam pembuka dan perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan
lihat No.RM/ tanggal lahir)
6. Jelaskan prosedur
7. Kontrak waktu
8. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
9. Keluhan klien
10. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
11. Menjaga privasi klien
12. Letakkan bantal di daerah kepala
13. Pasien diminta untuk menungging (kepala dan dada
menempel ke bantal)
14. Buka pakaian bawah (bila ada pemeriksaan)

Tahap Terminasi
15. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
16. Berikan reinforcement positif pada pasien
17. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu
dan tempat)
18. Cuci tangan efektif
19. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam catatan
keperawatan

Tahap dokumentasi
 KOMPETENSI : PRONASI
WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat:
a. Bantal 2 buah
b. Trohantrol rol 2 buah

4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
12. Jaga privasi klien
13. Bantu pasien kesisi tempat tidur terdekat dengan petugas
14. Berikan posisi sim
15. Bantu pasien merubah posisi dari sim ke posisi tengkurap
16. Arahkan kepala pasien pada satu sisi (kanan/kiri) dan
support dengan bantal
17. Letakkan lengan pada posisi fleksi sejajar dengan bahu
18. Letakkanbantal pada kaki bawah
Tahap Terminasi
19. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
20. berikan reinforcement posistif pada klien
21. kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
22. Salam penutup
23. Cuci tangan efektif
Tahap dokumentasi
24. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam catatan
keperawatan

Pencapaian (total item)

Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing / TT
 KOMPETENSI : SUPINASI
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai Ya Tida
k
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat
a. Bantal besar 2 Buah
b. Trochanter rolls 2 buah
4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
12. Jaga privasi klien
13. Posisi kepala & punggung rata/mendatar dengan tempat tidur
14. Letakkan bantal dibawah lengan
15. Letakan trochantrol roll di tumit kaki
16. Pasang pengaman tempat tidur

Tahap Terminasi
17. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
18. Berikan reinforcement posistif pada klien
19. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
20. Cuci tangan efektif
Tahap dokumentasi
21. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam
catatan keperawatan
KOMPETENSI : SIKAP FOWLER
WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan peralatan yang diperlukan
a. Bantal 5buah
b. Guling 1 buah
c. Foot board/papan kaki/Sandaran kaki
d. Trochantrol roll 2 buah
e. Kantong pasir 2buah
4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
12. Jaga privasi klien
13. Angkat dan mendudukkan pasie
14. Atur bantal pada sandaran
15. Sandarkan pasien pada sandaran
16. Letakkan guling dibawah lipatan lutut
17. Letakkan kedua tangan diatas bantal
18. Pasang sandaran kaki (jika tidur agak lama pada sikap
fowler)
19. Rapikan tempat tidur
Tahap Terminasi
20. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
21. Berikan reinforcement positif pada pasien
22. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu
dan tempat)
23. Salam penutup
24. Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
25. Catat hasil tindakan dan respon klien
di dalam catatan keperawatan

Pencapaian (total item)

Sebab penyimpangan

Tanggal

Pembimbing / TT
KOMPETENSI : SIKAP LITHOTOMY
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai Ya Tidak
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan
2. Siapkan peralatan: -
3. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
4. Salam pembuka dan perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
6. Jelaskan prosedur
7. Kontrak waktu
8. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
9. Tanyakan Keluhan klien
10. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
11. Menjaga privasi klien
12. Letakkan kedua tangan di daerah femur/paha (lipatan lutut)
13. Mengangkat kedua tungkai,
14. Tekuk lutut ke arah dada,
15. Kedua tungkai bawah di tahan oleh perawat
16. Bila ada meja ginekologi kedua tungkai bawah diletakkan pada
penahan kaki
17. Rapikan pasien setelah pemeriksaan atau pelaksanaan perasat
18. Cuci tangan efektif

Tahap Terminasi
19. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
20. Berikan reinforcement positif pada pasien
21. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
22. Salam penutup
23. Cuci tangan efektif
Tahap Dokumentasi
24. Catat hasil tindakan dan respon klien di
dalam catatan keperawatan
KOMPETENSI : SIKAP SIM’S
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan peralatan yang diperlukan:
a. Bantal 2 buah
b. Guling 1 buah
c. Trochantrol roll 2 buah

4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
12. Menjaga privasi klien
13. Miringkan tubuh pasien ke salah satu sisi
14. Atur posisi kepala pasien ke arah sisi yang di inginkan
15. Atur kedua kaki agak fleksi dan beri bantal kedua kaki tersebut.
16. Satu guling penyangga punggung
17. Rapikan pasien
Tahap Terminasi
18. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
19. Berikan reinforcement positif pada pasien
20. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
21. Salam penutup
22. Cuci tangan efektif
Tahap dokumentasi
23. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam
catatan keperawatan
KOMPETENSI : SIKAP TRENDELENBURG
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Preinteraksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan peralatan yang diperlukan:
a. Bantal 2 buah

4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: (tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
12. Posisikan kepala berada dibawah jantung atau letak kaki lebih
tinggi daripada kepala
13. Letakkan bantal di lipatan lutut
14. Letakkan bantal pada kaki
15. Merapikan pasien
Tahap Terminasi
16. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
17. Berikan reinforcement positif pada pasien
18. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu dan tempat)
19. Salam penutup
20. Cuci tangan efektif
Tahap dokumentasi
21. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam
catatan keperawatan
KOMPETENSI : Memindahkan Pasien Dari Tempat Tidur Ke Kursi Roda
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak

Tahap Pra Interaksi

1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat :
a. Satu buah kursi roda
b. Satu bantal
c. Selimut
4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
12. Jaga privasi klien
13. Mengatur posisi pasien
14. Mengunci kursi roda. Bila tidak ada kuncinya, bagian belakang
kursi roda ditahan oleh seorang perawat
15. Melipat / menyampingkan tempat kaki kursi roda agar kaki
pasien tidak terhalang waktu berdiri didepan kursi
16. Membantu pasien duduk disisi tempat tidur dengan kedua kakinya
dijuntaikan
17. Memperhatikan keadaan pasien (Mengukur nadi)
18. Membantu pasien turun dari tempat tidur dengan cara kedua
tangan perawat memegang pinggang pasien dan kedua tangan
pasien memegang bahu perawat
19. Berjalan perlahan-lahan bersama ke kursi dengan langkah
perawat mundur
20. Mendudukkan pasien dikursi roda
21. Memeriksa denyut nadi pasien dan bertanya pada pasien apakah
merasa pusing atau tidak
22. Menaikkan kedua kaki pasien keatas kursi yang lain
23. Melingkarkan atau menutupkan selimut ke badan pasien
24. Membereskan tempat tidur
 Tahap Terminasi
25.Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
26.Berikan reinforcement posistif pada klien
27.Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
28.Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
29. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam
catatan keperawatan

Pencapaian (total item)

Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing / TT
KOMPETENSI : Memindahkan Pasien Dari Kursi Roda Ke Tempat Tidur
WAKTU : 15 menit
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat :
a. Tempat tidur yang sudah disiapkan sesuai dengan keadaan
umum pasien.
b. 1-2 tenaga perawat
4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
12. Jaga privasi klien
13. Mengunci kursi roda. Bila tidak ada kuncinya, bagian belakang
kursi roda ditahan oleh seorang perawat
14. Melipat / menyampingkan tempat kaki kursi roda agar kaki pasien
tidak terhalang waktu berdiri didepan kursi
15. Mengatur posisi pasien
16. Perawat berdiri di depan pasien
17. Kedua tangan perawat memegang pinggang pasien dan kedua
tangan pasien memegang bahu perawat
18. Membantu pasien berdiri dan keluar dari kursi roda
19. Memegang pinggang pasien dengan tangan kanan dan tangan kiri
pasien memeluk bahu kiri perawat
20. Memegang tangan kiri pasien dengan tangan kiri
21. Menuntun pasien ke sisi tempat tidur dengan melangkah kaki
secara teratur
22. Mendudukkan pasien di sisi tempat tidur
23. Menahan punggung pasien dengan tangan kanan, dan tangan kiri
membantu pasien mengangkat kedua kaki pasien, diletakkan diatas
tempat tidur, lalu dibaringkan
24. Merapikan pasien
25. Mengembalikan kursi roda ke tempat semula
Tahap Terminasi
26. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
27. Berikan reinforcement posistif pada klien
28. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
29. Salam penutup
30. Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
31. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam catatan keperawatan

Pencapaian (total item)

Tanggal

Pembimbing / TT
KOMPETENSI : Memindahkan Pasien Dari Kereta Dorong Ke Tempat Tidur
WAKTU : 15 menit NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat :
c. Tempat tidur yang sudah disiapkan sesuai dengan keadaan umum
pasien.
d. 2-3 tenaga perawat

Tahap Orientasi
4. Salam pembuka dan perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
6. Jelaskan prosedur
7. Kontrak waktu
8. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
9. Tanyakan Keluhan klien
10. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
11. Jaga privasi klien
12. Menyiapkan kereta dorong sedemikian rupa sehingga bagian kepala
pasien sembentuk sudut 45-75o
13. Perawat yang akan mengangkat pasien berdiri berjajar disebelah kanan
pasien, masing-masing perawat berdiri menurut tingginya (yang
tertinggi berdiri dibagian kepala dan yang pendek berdiri dibagian kaki
pasien)
14. Perawat memajukan masing-masing kaki kiri sedikit kedepan
15. Menyusupkan tangan perawat kebawah leher, punggung, bokong, paha,
dan kaki dengan telapak
tangan menghadap ke atas sampai mencapai sisi kiri pasien
16. Rapatkan telapak tangan perawat ke badan pasien dengan sedikit
menekan untuk menahan agar pasien tidak terlepas jatuh
17. Perawat yang berdiri dibagian kepala memberi aba-aba dan dengan
serentak pasien diangkat.
18. Perawat harus melangkahkan kaki menuju tempat tidur secara hati-hati
dan teratur
19. Meletakkan pasien perlahan-lahan ketempat tidur
20. Merapikan pasien
21. Mengembalikan kereta dorong ketempat semula
22. Cuci tangan efektif
 Tahap Terminasi
23. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
24. Berikan reinforcement posistif pada klien
25. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
26. Salam penutup
27. Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
28. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam catatan keperawatan

Pencapaian (total item)

Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing / TT
KOMPETENSI : Memindahkan Pasien Dari Tempat Tidur Ke Kereta Dorong
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat
a. Kereta dorong
b. Pengalas kereta dorong
c. Bantal lengkap dengan sarungnya
d. Selimut tipis
e. Tiga orang perawat
4. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi klien
13. Menyiapkan kereta dorong sedemikian rupa sehingga bagian kepala
pasien membentuk sudut 45-750 dengan
14. Perawat mengambil sprei atas dari atas kereta dorong dan
memasangnya pada pasien.
15. Caranya seperti memasang selimut mandi,
perawat-perawat yang akan mengangkat pasien
 berdiri di sebelah kanan pasien, berdiri menurut tinggi mereka masing-
masing
16. Perawat memajukan masing-masing kaki kiri sedikit kedepan
17. Menyusupkan lengan perawat ke bawah leher, punggung, bokong,
paha, dan kaki dengan telapak tangan menghadap keatas sampai
mencapai sisi kiri pasien
18. Rapatkan telapak tangan perawat ke badan pasien dengan sedikit
menekan untuk menahan agar pasien tidak terlepas jatuh
19. Perawat yang berdiri dibagian kepala memberikan aba-aba dan
dengan serentak pasien diangkat.
20. Perawat harus melangkahkan kaki menuju ke kereta dorong
secara hati-hati
21. Meletakkan pasien berlahan-lahan diatas kereta dorong
22. Menjauhkan pasien dari kereta dorong dari tempat tidur
23. Merapikan pasien
24. Membereskan tempat tidur
25. Px di bawa keluar / pergi

Tahap Terminasi
26. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
27. Berikan reinforcement posistif pada klien
28. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
29. Salam penutup
30. Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
31. Catat hasil tindakan dan respon klien di dalam
catatan keperawatan
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
Tanggal
Pembimbing / TT
KOMPETENSI : PENGUKURAN FISIK TUBUH
WAKTU : 15 Menit
NAMA :
NIM :
Kompeten
Aspek yang dinilai Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan klien
2. Cuci tangan efektif
3. Mempersiapkan alat:
a. Timbangan
b. Midline atau meteran
c. Pengukuran Tinggi Badan
d. Pengukuran Tinggi Lutut
4. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi
13. Cuci tangan efektif
14. Ukur Tinggi Badan
15. Ukur panjang badan

16. Ukur tinggi lutut

17. Ukur Linggkar Kepala
18. Ukur Lingkar Dada: siapkan pita pengukur
19. Lingkarkan pita pengukur pada daerah dada
20. Ukur Lingkar Lengan Atas: Tentukan lokasi lengan yang diukur.
Pengukuran dilakukan pada lengan bagian kiri, yaitu pertengahan
pangkal lengan dan siku. Pemilihan lengan kiri tersebut dengan
pertimbangan bahwa aktivitas lengan kiri lebih pasif dibandingkan
dengan lengan kanan sehingga ukurannya lebih stabil.
21. Lingkarkan alar pengukur pada lengan bagian atas seperti pada
gambar ( dapat digunakan pita pengukur). Hindari penekanan pada
lengan yang diukur saat pengukuran.
22. Tentukan besar lingkar lengan sesuai dengan angka yang tertera pada
pita pengukur

23. Bereskan alat

24. Lepas handscoen
25. Buka sampiran
26. Cuci tangan efektif

Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut:
27. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
28. Berikan reinforcement positif pada klien
29. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
30. Cuci tangan efektif
Dokumentasi
31. Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal
32. dan waktu, hasil yang dicapai
Pencapaian (Total item)
Sebab penyimpangan
Penyimpangan kritikal poin:
Khusus:
Umum:
Tanggal
Pembimbing/TT
 KOMPETENSI : MENGATUR KECEPATAN ALIRAN INTRAVENA
WAKTU : 15 Menit
NAMA :
NIM :
Kompeten
Aspek yang dinilai Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan klien
2. Cuci tangan efektif
3. Mempersiapkan alat:
a. Lembar pemantauan infus IV dengan order IV
b. Jam dengan detik
c. Kertas dan pensil
4. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi
13. Cuci tangan efektif
14. Observasi kepatenan jalur IV dan jarum atau kateter
15. Sediakan kertas dan pensil untuk menghitung kecepatan aliran
16. Pahami kalibrasi (faktor tetes) dalam tetes per mililiter (mL) infus
set:
A. Mikrodrip 60 tetes/mL
B. Makrodrip 20 tetes/mL
17. Tentukan kecepatan setiap jam dengan cara membagi volume dengan
jam; sebagai contoh: 1000 mL dalam 8 jam = 125 mL/jam
3 L dalam 24 jam = 3000/24 = 125 mL/jam
18. Pilih rumus berikut menghitung kecepatan aliran (tetes per menit, TPM)
setelah menentukan Vol (mL)/jam:
Vol / jam  faktortetes
Waktudalammenit
Kecepatan aliran (TPM) =
19. Tempelkan plester adesif atau indikator cairan pada kantung IV di
sebelah tanda volume
20. Bereskan alat
21. Lepas handscoen
22. Buka sampiran
23. Cuci tangan efektif

Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut:
24. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
25. Berikan reinforcement positif pada klien
26. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
27. Cuci tangan efektif
Dokumentasi
28. Lakukan pendokumentasian : nama klien, tanggal
dan waktu, hasil yang dicapai
Pencapaian (Total item)
KOMPETENSI : Mengganti Cairan Intravena
WAKTU : 15 Menit
NAMA :
NIM :
Kompeten
Aspek yang dinilai Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan medis dan keperawatan klien
2. Cuci tangan efektif
3. Persiapkan alat:
a. Kantong cairan IV sesuai order
b.Penanda waktu
4. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Jaga privasi
13. Cuci tangan efektif
14. Siapkan cairan berikutnya minimal 30 menit sebelum waktu
pemasangan. Jika disiapkan farmasi, pastikan cairan tersebut sudah
dikirimkan ke unit/bangsal perawatan pasien.
15. Cek apakah cairan benar dan diberi label dengan benar
16. Cek tanggal kadaluarsa cairan
17. Siapkan untuk mengganti cairan jika tersisa kurang dari 50 mL di
dalam botol atau kantung
18. Pastikan ruang tetesan minimal setengah penuh
19. Siapkan cairan baru untuk penggantian. Jika menggunakan
kantung plastik, lepaskan tutup pelindung dari selang IV. Jika
menggunakan botol gelas, lepaskan penutup metal dan metal serta
penutup karet. Jaga kesterilan kantung.
20. Cek 12 benar pemberian obat (jika ada tambahan obat yang
diresepkan pada cairan)
21. Pindahkan klem roda untuk menghentikan kecepatan aliran
22. Pindahkan cairan IV yang lama dari tiang infus IV
23. Pindahkan ujung penusuk dengan cepat dari kantung atau botol
cairanlama, tanpa menyentuh, masukkan ujung penusuk ke dalam
kantung atau botol baru
24. Jika ujung penusuk terkontaminasi, selang IV yang baru
dibutuhkan
25. Gantung botol atau kantung cairan yang baru
26. Cek adanya gelembung pada selang
A.Jika gelembung udara terbentuk, gelembung tersebut dapat
dihilangkan dengan menutup klem roda, menarik selang ke bawah,
dan menjentik selang dengan jari (gelembung udara dalam cairan
akan naik ke chamber tetes)
B. Untuk jumlah udara yang lebih banyak, gunakan forcep di
bawah lubang injeksi selang IV, masukkan jarum dan spuit ke
dalam spuit; lepas forcep. Hapus lubang dengan alkohol dan
biarkan mengering sebelum memasukkan jarum ke dalam
lubang. Minimalkan udara dalam selang dengan
mengalirkancairan perlahan daripada aliran yang terlau cepat.
27. Pastikan ruang tetes sepertiga atau setengah penuh. Jika drip ruang
tetesan terlalu penuh. Jika drip ruang tetesan terlalu penuh, pencet selang
di bawah ruang tetesan, balikan kantung/botol cairan, remas ruang drip,
gantung kembali
28. Lepas klem roda dan atur aliran sesuai kecepatan yang
diminta
29. Observasi klien terkait adanya tanda kelebihan cairan atau
dehidrasi untuk menentukan respon terhadap terapi cairan IV
30. Observasi sistem IV terkait kepatenan dan perkembangan
komplikasi (contoh: infiltrasi atau plebitis)
31. Bereskan alat
32. Lepas handscoen
33. Buka sampiran
34. Cuci tangan efektif

Tahap Terminasi
Evaluasi hasil yang didapat sebagai berikut:
35. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
36. Berikan reinforcement positif pada klien
37. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
38. Cuci tangan efektif
Dokumentasi
39. Lakukan pendokumentasian : nama klien,
tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
KOMPETENSI : BED MAKING TANPA KLIEN
WAKTU : 15 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis klien
2. Kaji kebutuhan perawatan diri klien
3. Siapkan alat-alat
a. Sprei (laken)
b. Perlak (bila perlu diganti)
c. Steek laken (sprei melintang)
d. Boven laken (sprei atas)
e. Over laken
f. Selimut
g. Sarung bantal
h. Tempat untuk alat tenun kotor
i. Waskom berisi larutan lisol / chlorin 1 %
j. Waskom berisi air bersih
k. Lap kerja 3 potong
l. Sarung tangan bersih1 pasang
4. Cuci tangan

5. Tahap Kerja
6. Tempat Tidur Tertutup
7. Dekatkan alat dengan tempat tidur
8. Cuci tangan efektif
9. Pakai sarung tangan bersih
10. Pindahkan bantal dari tempat tidur
11. Lepaskan pinggir-pinggir laken, stik laken, perlak, boven dan
selimut
 12. Gulung alat tenun satu persatu kemudian masukkan ke dalam
keranjang
13. Bersihkan kasur dengan larutan desinfektan (chlorine 1%)
14. Bersihkan kembali dengan air bersih
15. Keringkan dengan lap kering
16. Pasang laken dengan lipatan memanjang dengan garis tengahnya
ditengah-tengah tempat tidur
17. Masukan ujung laken pada bagian kepala dan kaki tempat tidur
kurang lebih 25 cm dibawah kasur hingga permukaan tempat
tidur rata. Kemudian buat sudut pada kedua ujungnya.
18. Masukkan laken bagian sisi ke bawah kasur
19. Letakkan perlak melintang kurang lebih 50 cm dari garis kasur
bagian kepala, demikian juga steek laken, dan masukkan secara
bersamaan ke bawah kasur.
20. Pindahkan semua peralatan ke sisi lain dan ulangi langkah 10-12
21. Pasang boven laken dengan bagian dalam berada diluar (atas)
dengan ujung di pinggir kepala tempat tidur
22. Pasang selimut 30 cm dari pinggir kepala tempat tidur
23. Lipat bagian atas boven selimut kearah kaki atau pada atas kepala
tempat tidur (tertutup)
24. Masukkan bantal ke dalam sarungnya dan letakkan bantal dengan
bagian yang tertutup ke jurusan pintu
25. Selesaikan sisi yang lain seperti sisi sebelumnya
26. Pasang over laken
27. Tempat Tidur Terbuka
28. Kalau sudah tersedia tempat tidur tertutup, hanya over laken yang
diangkat dan dilipat sebagaimana mestinya lalu disimpan
29. Lipat boven laken dan selimut ke bawah pada bagian kaki dengan
dua tangan memegang boven laken dan selimut, kemudian ditarik
kebagian kaki lalu dilipat bersusun
30. Kembalikan alat-alat pada tempatnya
31. Lepas sarung tangan
32. Cuci tangan

Tahap dokumentasi
33. Mendokumentasikan kedalam catatan
keperawatan
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
1. Penyimpangan Kritikal poin :
2. Khusus :

3. Umum :

Tanggal
Pembimbing / TT
KOMPETENSI : Bed Making dengan Klien Diatasnya
WAKTU :
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETENSI
Aspek yang dinilai Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis klien
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat
a. Troly
b. Sprei (laken)
c. Perlak (zeil)
d. Steek laken (sprei melintang)
e. Boven laken (sprei atas)
f. Selimut
g. Sarung bantal
h. Tempat untuk alat tenun kotor
i. Waskom berisi larutan lisol/chlorin 0,5%
j. Waskom berisi air bersih
k. Lap kerja 3 potong
l. Sarung tangan/ handscoen
4. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Tutup sampiran
13. Cuci tangan efektif
14. Pakai sarung tangan bersih
15. Turunkan side rail yang terdekat dengan perawat
16. Angkat selimut lalu masukkan ke dalam tempat alat tenun
kotor
17. Angkat bantal
18. Miringkan klien (membelakangi perawat), bila klien tidak dapat
miring sendiri dibantu oleh seorang perawat lagi yang
memegang atau menahan bagian bahu dan paha pasien dari sisi
lain
19. Lepaskan alat-alat tenun dari bawah kasur dimana perawat
berdiri
20. Gulung steek laken sampai ke punggung klien
21. Bersihkan zeil dengan lap yang dicelupkan ke dalam larutan lisol/
chlorine 1% lalu bersihkan dengan air bersih, kemudian keringkan
dan tutup sampai punggung pasien (bila perlu zeil diganti)
22. Gulung sprei/ laken sampai punggung pasien
23. Bersihkan kerangka tempat tidur sebelah tempat perawat berdiri
dengan lysol/ chlorine 1% kemudian keringkan dengan lap kering
24. Pasang laken bersih memanjang dengan lipatan
25. Masukkan ujung laken bagian kepala dan kaki tempat tidur ke
bawah kasur hingga permukaan tempat tidur rata/tegang.
Kemudian buat sudut pada kedua ujungnya
26. Bentangkan kembali zeil yang ditutupkan
pada punggung pasien
27. Pasang stik laken di atas zeil, ujung stik laken yang bersebrangan
selipkan di bawah punggung klien
28. Masukkan zeil dan stik laken bersamaan ke bawah kasur
29. Naikkan side rail yang dekat dengan perawat
30. Turunkan side rail di arah yang berlawanan
31. Miringkan klien
32. Angkat sprei / laken, dan stik laken yang kotor, kemudian
masukkan ke tempat alat tenun kotor
33. Bersihkan kerangka tempat tidur seperti yang dilakukan pada sisi
lain
34. tarik zeil dan steek laken dari punggun klien lalu sisipkan ke
bawah kasur
35. Terlentangkan klien
36. Ganti sarung bantal dengan yang bersih, rapikan kemudian
letakkan kembali dibawah kepala klien
37. Pasang boven laken
38. Pasang selimut dan sisipkan bagian kaki ke bawah kasur
39. Rapikan pasien
40. Naikkan side rail
41. Bereskan alat-alat dan kembalikan ke tempat masing-masing
42. Lepas sarung tangan
43. Cuci tangan efektif
44. Buka sampiran

Tahap Terminasi
45. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
46. Berikan reinforcement posistif pada klien
47. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
48. Salam penutup
49. Cuci tangan efektif
Tahap dokumentasi
50. Lakukan pendokumentasian: nama klien,
tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
KOMPETENSI : CUCI TANGAN EFEKTIF
WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
Cuci tangan efektif Prinsip Bersih
Pra Interaksi
1. Siapkan alat-alat, meliputi:
b. Sabun cair atau hibiscrub
c. Air yang mengalir
d. Handuk/ tissue kering pada tempatnya
Prosedur Cuci tangan efektif
3. Gunakan wastafel yang mudah digapai dengan air mengalir yang
hangat, sabun, biasa atau sabun antimikrobial, lap tangan kertas atau
pengering
4. Lepaskan jam tangan dan gulung lengan panjang ke atas pergelangan
tangan. Hindari memakai cincin, jika memakai cincin lepaskan
selama mencuci tangan efektif
5. Jaga supaya kuku tetap pendek dan datar
6. Inspeksi permukaan tangan dan jari akan adanya luka atau sayatan
pada kulit dan kutikula. Laporkan adanya lesi pada saat meawat klien
yang sangat rentan
7. Berdiri di depan wastafel. Jaga agar tangan dan seragam tidak
menyentuh wastafel (jika tangan menyentuh permukaan wastafel
selama mencuci tangan efektif, ulangi)
8. Alirkan air. Tekan pedal pada kaki untuk mengatur aliran dan suhu.
Apabila tidak ada pedal pada kaki buka keran dengan tangan.
9. Hindari percikan air mengenai seragam
 10. Atur aliran air sehingga suhu hangat
11. Basahi tangan dan lengan bawah dengan seksama.Pertahankan
supaya tangan dan lengan bawah lebih rendah daripada siku selama
mencuci tangan efektif
12. Taruh sedikit sabun biasa atau sabun antimikrobal cair pada
tangan. Sabuni dengan seksama. Dapat digunakan butiran sabun
siap pakai.
13. Gosok kedua tangan dengan cepat paling sedikit 10-15 detik
(menggunakan 6 langkah). Pertahankan supaya ujung jari berada
dibawah untuk memungkinkan pemusnakan
mikroorganisme
14. Telapak tangan kanan menggosok telapak tangan kiri
15. Telapak tangan saling menggosok dan jari-jari ketemu
16. Tekuk jari-jari tangan kanan dan kiri dan saling terkait
17. Ibu jari digosok secara berputar dan bergantian
18. Gosok telapak tangan kiri dengan jari-jari kanan secara berputar
dan sebaliknya. Ulangi beberapa kali untuk waktu 20 sampai 25
detik
19. Jika daerah dibawah kuku kotor, bersihkan dengan kuku jari tangan
yang satunya dan tambah sabun dengan menggunakan sikat kuku
yang bersih
20. Bilas tangan dan pergelangan tangan dengan seksama, pertahankan
supaya letak tangan dibawah siku
21. Keringkan tangan dari jari tangan ke pergelangan tangan dan
lengan bawah dengan handuk kertas atau pengering
22. Buang handuk kertas pada tempat yang tepat
23. Tutup kran dengan tissue, kassa, siku, lutut atau kaki sesuai dengan
tempat kran yang ada.
Cuci tangan efektif Steril
Tahap Pre interaksi
24. Siapkan alat-alat, meliputi:
a. Sabun cair atau hibiscrub
b. Air yang mengalir
c. Celemek
d. Handuk kering pada tempatnya
e. Baju operasi
f. Sarung tangan steril
25. Prosedur cuci tangan efektif Steril
26. Gunakan wastafel yang mudah digapai dengan air mengalir yang
hangat, sabun, biasa atau sabun antimikrobial, lap tangan kertas
atau pengering
27. Lepaskan jam tangan dan gulung lengan panjang ke atas
pergelangan tangan. Hindari memakai cincin, jika memakai cincin
lepaskan selama mencuci tangan efektif
28. Jaga supaya kuku tetap pendek dan datar
29. Inspeksi permukaan tangan dan jari akan adanya luka atau sayatan
pada kulit dan kutikula. Laporkan adanya lesi pada saat meawat
klien yang sangat rentan
 30. Berdiri di depan wastafel. Jaga agar tangan dan seragam tidak
menyentuh wastafel (jika tangan menyentuh permukaan wastafel
selama mencuci tangan efektif, ulangi)
31. Alirkan air. Tekan pedal pada kaki untuk mengatur aliran dan suhu.
Apabila tidak ada pedal pada kaki buka keran dengan tangan.
32. Hindari percikan air mengenai seragam
33. Atur aliran air sehingga suhu hangat
34. Basahi tangan dan lengan bawah dengan seksama.Pertahankan
supaya tangan dan lengan bawah lebih rendah daripada siku selama
menCuci tangan efektif
35. Taruh sedikit sabun biasa atau sabun antimikrobal cair pada
tangan. Sabuni dengan seksama. Dapat digunakan butiran sabun
siap pakai
36. Gosok telapak tangan kiri dengan jari-jari kanan secara berputar
dan sebaliknya. Ulangi beberapa kali untuk waktu 20 sampai 25
detik
37. Cuci tangan efektif selama 1 menit, ulangi langkah 5 sampai
dengan 10 dan Cuci tangan efektif lebih lama (1-3 menit)
38. Cuci tangan efektif dibawah air yang mengalir dan pertahankan
posisi tangan lebih tinggi dari siku
39. Amati kuku tangan. Bersihkan dengan pembersih atau sikat kuku
40. Ulangi langkah 5-14 sebanyak 3 kali
41. Gunakan handuk steril untuk mengeringkan tangan mulai dari jari-
jari ke siku lakukan gerakan melingkar.
42. Tutup kran, tangan tidak boleh menyentuh kran jadi gunakan siku
atau kassa steril atau sesuai dengan sistem pembukanya
43. Pertahankan posisi tangan dibagian depan dengan jari-jari dibagian
atas
44. Pakai baju operasi (bila akan mengasisteni dokter bedah)
45. Keringkan tangan dengan handuk steril atau keringkan dengan
pengering
46. Pakai sarung tangan

Tahap Evaluasi
Tangan bersih
Pencapaian (total item)
Sebab penyimpangan
1. Penyimpangan Kritikal poin :

2. Khusus :

3. Umum :

Tanggal
Pembimbing / TT
 KOMPETENSI : PERAWATAN KUKU TANGAN
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA :
NIM :
Aspek yang dinilai
Kompeten
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan keperawatan dan medis klien
2. Kaji kebutuhan klien akan perawatan kuku tangan
3. Siapkan alat-alat:
a. Gunting atau pemotong kuku 1 buah
b. Handuk 1buah
c. Bengkok berisi larutan lysol
d. Kom berisi air hangat 1 buah
e. Sabun dalam tempatnya 1 buah
f. Sikat kuku 1 buah
g. Baki 1 buah
h. Baby oil/ Hand body lotion
i. Penggosok kapalan
j. Aseton bila perlu
k. Kapas secukupnya
4. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/ tanggal
lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
12. Tutup sampiran
13. Cuci tangan efektif
14. Pakai sarung tangan bersih
15. Posisikan pasien duduk di pinggir tempat tidur
16. Pasang pengalas dipangkuan pasien
 17. Letakan Waskom yang berisi air hangat di atas pangkuan dan di
kaki pasien
18. Intruksikan pasien untuk menempatkan tangan dan kaki di masing-masing
waskom
19. Rendam tangan dan kaki pasien secara bersamaan pada baskom yang telah
berisi air hangat selama 10-20 menit
20. Bila kuku sangat kotor, sikat memakai sikat kuku dan sabun kemudian
bilas hingga bersih dan keringkan dengan handuk
21. Potong kuku tangan terlebih dahulu dengan beralaskan bengkok agar kuku
tidak berserakan (lakukan satu persatu hingga semua kuku terpotong )
22. Kikir permukaan potongan kuku
23. Bila ada kapalan pada tangan dan kaki dilakukan penggososkan
24. Balurkan minyak kelapa / baby oil pada ujung jari pasien dan lakukan
massage ringan agar peredaran darah lancar
25. Lanjutkan hal yang sama pada kuku kaki
26. Kembalikan posisi pasien
27. Rapikan alat
28. Lepas sarung tangan
29. Cuci tangan efektif
30. Buka sampiran
Tahap Terminasi
31. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
32. Simpulkan hasil kegiatan
33. Berikan reinforcement posistif pada klien
34. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya (kegiatan,waktu
dan tempat)
35. Cuci tangan efektif
Tahap dokumentasi
36. Lakukan pendokumentasian: nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang dicapai
meliputi : kondisi pasien, kondisi kuku pasien setelah perawatan kuku.

Pencapaian (total item)

Sebab penyimpangan
4. Penyimpangan Kritikal poin :

5. Khusus :

6. Umum :
Tanggal
Pembimbing / TT
KOMPETENSI : MEMASANG SARUNG TANGAN
WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Pra Interaksi
1. Siapkan alat-alat, meliputi:
a. handscoen steril
b. Korentang
Prosedur memasang handscoen
2. Siapkan kemasan sarung tangan steril yang sesuai dengan
ukuran tangan
3. Lakukan Cuci tangan efektif denngan teknik 6 langkah
4. Buka pembungkus bagian paling luar dari kemasan sarung
tangan dengan memisahkan dan melepaskan dari sisi-sisinya
5. Pegang bagian dalam kemasan dan letakkan pada permukaan
yang bersih, datar tepat diatas tinggi siku. Buka kemasan, jaga
supaya sarung tangan tetap diatas permukaan bagian dalam
pembungkus
6. Jika sarung tangan tidak dibedaki, ambil pak bedak dan pakai
tipis-tipis pada tangan diatas wastafel atau keranjang sampah
7. Identifikasi sarung tangan kanan dan kiri. Setiap sarung tangan
memiliki manset kira-kira lebar 5 cm. kenakan sarung tangan
dominan terlebih dahulu
8. Dengan ibu jari dan telunjuk serta jari tengah dari tangan non
dominan, pegang tepi dari manset sarung tangan untuk tangan
dominan. Sentuh hanya permukaan bagian dalam sarung tangan
9. Pakai sarung tangan pada tangan dominan, pastikan manset
tidak tertumpuk di pergelangan tangan. Pastikan ibu jari dan
jari lainnya berada pada tempat yang tepat
10. Dengan tangan yang dominan yang bersarung tangan,
selipkan jari didalam sarung tangan kedua
11. Kenakan sarung tangan kedua pada tangan nondominan.
Jangan biarkan jari tangan dan ibu jari dari tangan dominan
yang bersarung tangan menyentuh setiap bagian tangan non
dominan terabduksi kebelakang
12. Setelah sarung tangan diikenakan, tautka setelah kedua
tangan. Manset biasanya jatuh kebawah setelah pemakaian.
Pastikan hanya menyentuh bagian yang steril
MEMBUANG SARUNG TANGAN :
13. Pegang bagian luar dari satu manset dengan tangan yang
bersarung tangan;hindari menyentuh pergelangan tangan
14. Lepaskan sarung tangan, balikkan menjadi bagian kedalam
ke luar, buang ke pembuangan
15. Dengan , jari yang telah lepas tersebut ambil bagian dalam
dari sarung tangan yang masih dikenakan lepaskan sarung
 tangan bagian dalam ke luar, buang di tempat pembuangan

Tahap Evaluasi
16. Sarung tangan tetap steril

Pencapaian (total item)

KOMPETENSI : ORAL HYGIENE (KLIEN SADAR ) WAKTU :
NAMA MAHASISWA : NIM :
KOMPETENSI
ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak
TAHAP PRA INTERAKSI
1. Cek catatan keperawatan dan medis
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat :
a. Sikat gigi
b. Pasta gigi
c. Mouthwash
d. Gelas berisi air bersih/ mineral
e. Lidi kapas pada tempatnya
f. Handscoon bersih
g. Pengalas kecil/handuk kecil
h. Stroop indra
i. Tissue
j. Sedotan k/p
k. Masker
l. Bengkok
4. Cuci tangan efektif
TAHAP ORIENTASI
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
12. Tutup sampiran
13. Cuci tangan efektif
14. Pasang masker
15. Pasang sarung tangan bersih
16. Posisikan klien duduk
17. Kaji integritas bibir, gigi geligi, mukosa bukal, gusi, langit-
langit mulut dan lidah
18. Lepas sarung tangan
19. Cuci tangan efektif
20. Dekatkan alat di sisi tempat tidur
21. Pasang pengalas pada paha klien
22. Tempatkan bengkok di atas pengalas
23. Pasang handuk di dada pasien
24. Cuci tangan efektif
25. Pakai sarung tangan bersih
26. Oleskan pasta gigi secukupnya kemudian basahi sikat gigi
27. Anjurkan klien untuk berkumur menggunakan air bersih
28. Gosok gigi klien secara perlahan dengan gerakan searah dan
sirkuler
29. Anjurkan pasien untuk berkumur hingga bersih
30. Bersihkan dan keringkan bibir pasien dengan
tissue
31. Tawarkan kepada pasien untuk berkumur dengan mouthwash
32. Tawarkan kepada pasien untuk menggunakan pelembab bibir,
dan jika bibir klien kering berikan pelembab bibir
menggunakan lidi kapas
33. Bereskan dan rapikan alat
34. Kembalikan alat pada tempatnya
35. Lepas sarung tangan
36. Lepas masker
37. Buka sampiran
38. Cuci tangan efektif

TAHAP TERMINASI
39. Evaluasi hasl kegiatan (subyektif dan obyektif)
40. Berikan reinforcement positif pada klien dan keluarga
41. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
42. Salam penutup
43. Cuci tangan efektif
DOKUMENTASI
44. Catat hasil kegiatan : nama klien, waktu (tanggal dan jam), hasil
evaluasi
KOMPETENSI : ORAL HYGIENE (KLIEN TIDAK SADAR )
WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETENSI
ASPEK YANG DINILAI Ya Tidak
TAHAP PRA INTERAKSI
1. Cek catatan keperawatan dan catatan medis
2. Cuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat :
a. Kupet/ tempat tertutup berisi:
- Klem arteri 1 buah
- Kom kecil 1 berisi deppers 8 buah
- Tongue spatle dengan bagian ujung dibalut dengan kasa
- Kom kecil 2 (1 kom berisis betadine gargle,
1 kom berisi air hangat)
b. Bengkok,
c. Perlak
d. Handuk kecil,
e. Sarung tangan bersih
f. Masker
g. Tissue sesuai kebutuhan
4. Cuci tangan efektif

TAHAP ORIENTASI
5. Salam pembuka dan perkenalkan diri
6. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat No.RM/
tanggal lahir)
7. Jelaskan prosedur
8. Kontrak waktu
9. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
10. Tanyakan Keluhan klien
11. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
TAHAP KERJA
12. Tutup sampiran
13. Posisikan kepala miring mendekati tempat tidur
14. Letakkan handuk kecil di atas dada dan letakkan perlak di bawah kepala
dan leher klien
15. Letakkan bengkok disebelah pipi pasien
16. Cuci tangan efektif
17. Pakai sarung tangan bersih
18. Buka mulut pasien, tangan kiri perawat menekan lidah pasien dengan
tongue blade
19. Jepit deppers dengan klem arteri, celupkan ke dalam cairan antiseptic
peras sedikit
20. Bersihkan rongga mulut, gigi, lidah dan bibir seluruhnya sampai bersih
21. Bilas dengan menggunakan air hangat
22. Deppers yang sudah dipakai di buang ke dalam bengkok, kemudian
keringkan dengan tissue
23. Rapikan peralatan dan klien
24. Buka sarung tangan
25. Buka masker
26. Buka sampiran
27. Cuci tangan efektif

TAHAP TERMINASI
28. Evaluasi hasl kegiatan (subyektif dan obyektif)
29. Berikan reinforcement positif pada klien dan keluarga
30. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
31. Salam penutup
32. Cuci tangan efektif
DOKUMENTASI
33. Catat hasil kegiatan : nama klien, waktu (tanggal dan jam), hasil evaluasi
 KOMPETENSI : Memandikan Pasien Diatas Tempat Tidur
WAKTU :
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
2. Cek catatan keperawatan dan medis klien
3. Cuci tangan efektif
4. Siapkan alat-alat :
a. 1 buah selimut mandi
b. 2 buah handuk ukuran besar
c. 2 buah washlap
d. 1 stel pakaian ganti
e. Sabun mandi
f. 2 buah waskom berisi air hangat kuku
g. Alcuta
h. Skort/ celemek
i. Sarung tangan bersih
j. Masker
k. Lotion dan deodorant k/p
l. Alat tenun tambahan k/p
m. Urinal/pispot
n. Air cebok dalam botol
o. 1 buah com berisi kapas vulva hygiene/kapas sublimat yang
sudah dibasahi
p. Tissue gulung
q. Bengkok
r. Perlak
s. Keranjang / plastik pakaian kotor
5. Cuci tangan efektif
Tahap Orientasi
6. Salam pembuka dan perkenalkan diri
7. Lakukan identifikasi 2 identitas, (tanyakan nama dan lihat no
RM/tanggal lahir)
8. Jelaskan prosedur
9. Kontrak waktu
10. Jelaskan tujuan tindakan pada klien dan keluarga
11. Tanyakan keluhan klien
12. Berikan kesempatan klien bertanya

Tahap Kerja
13. Tutup sampiran
14. Cuci tangan efektif
15. Pakai celemek
16. Pakai masker
17. Pakai sarung tangan
18. Turunkan side rail yang dekat dengan perawat
19. Ganti selimut klien dengan selimut mandi
20. Lepaskan pakaian pasien dan masukkan ketempat pakaian
kotor, bila ekstermitas luka atau terpasang infus, mulailah
lepas pakain klien dari daerah yang tidak luka atau terpasang
infus
21. Tawarkan pispot/urinal pada klien untuk BAB/BAK
Membersihkan muka
22. Letakkan handuk di bawah kepala klien
23. Letakkan handuk diatas dada klien secara melintang
24. Gunakan washlap, bersihkan mata klien tanpa menggunakan
sabun, gunakan sisi yang berbeda untuk setiap mata, bersihkan
dari kantus dalam keluar
25. Bersihkan bagian muka dimulai dari dahi, pipi, hidung, leher
dengan washlap (untuk muka pasien tanyakan apakah pasien mau
memakai sabun atau tidak) kemudian keringkan
26. Bersihkan telinga dari atas ke bawah
27. Angkat handuk dari bagian kepala
Membersihkan tangan
28. Letakkan handuk mandi ke arah memanjang di bawah
lengan klien (dahulukan lengan yang jauh)
29. Angkat dan sangga lengan kemudian Basahi dimulai dari jemari
axilla (dari area distal ke proximal)
30. Bersihkan dengan sabun dengan urutan yang sama
31. Bilas dengan urutan yang sama
32. Keringkan lengan dan axilla
33. Tawarkan penggunaan lotion dan deodorant
34. Ulangi langkah 13-19 untuk lengan yang satunya
Membersihkan dada, perut dan punggung
35. Angkat tangan ke atas kepala
36. Tutup dada klien dengan handuk mandi dan lipat selimut mandi ke
arah umbilikus dengan satu tangan angkat ujung handuk menjauhi
dada. kemudian dengan tangan yang memegang waslap bersihkan
dada menggunakan gerakan panjang dan mantap sampai ke daerah
perut (Berikan perhatian khusus untuk membersihkan lipatan-
lipatan kulit dibawah payudara
klien perempuan)
37. Bilas dengan urutan yang sama
38. Keringkan area dada dan perut
39. Tawarkan penggunaan lotion
40. Tarik selimut mandi pasien sampai menutup dada
41. Miringkan pasien ke arah yang jauh dari perawat
42. Bentangkan handuk dibelakang punggung klien
43. Basahi leher belakang sampai bokong dengan usapan
memanjang dan mantap
44. Ambil sabun dan bersihkan punggung dengan gerakan backrub
45. Beri perhatian khusus untuk membersihkan lipatan kulit di
gluteus
46. Bilas dengan usapan memanjang dan mantap
47. Keringkan dengan handuk
48. Usapkan lotion
49. Kembalikan posisi pasien
50. Kenakan pakaian atas yang bersih
Membersihkan ekstremitas bawah
51. Tanggalkan pakaian bawah dan masukkan ke tempat pakaian kotor
kemudian pasang perlak
52. Buka kaki yang terjauh dengan melipat selimut mandi ke arah
tengah diantara kedua paha. Tutup perineum
53. Tekuk lutut klien dan pasang handuk secara memanjang di
bawah tungkai
54. Basahi dari mata kaki ke lutut dan dari lutut ke pangkal paha
55. Bersihkan dengan sabun dengan urutan
yang sama
56. Luruskan kaki klien
57. Basahi dari punggung kaki, jari-jari, telapak sampai tumit
58. Bersihkan dengan sabun dengan urutan yang sama
59. Bilas dengan urutan yang sama
60. Keringkan
61. Tawarkan penggunaan lotion
62. Ulangi langkah 38-48 untuk kaki yang satunya
Membersihkan genetalia
63. Posisikan klien dorsal recumbent
64. Letakkan bed pan/urinal di bawah bokong klien dan bengkok di
dekat klien
65. Tawarkan pada klien apakah mau melkukan perineal hygiene
mandiri atau dibantu
66. Guyur area pubis dengan air
67. Pada wanita lakukan vulva hygiene dengan prinsip bersih dari area
posterior pada daerah vulva: labia mayora kanan dan kiri, labia
minora kanan, kiri dan meatus uretra, introitus vagina sampai anus
dengan kapas sublimat (kapas), pada pria bersihkan mulai dari gland
penis hingga ke skrotum dengan kapas sublimat
68. Keringkan dengan tissue
69. Ambil bed pan/urinal dan perlak
70. Kenakan pakaian bawah klien
71. Ganti selimut mandi dengan selimut klien, lakukan bed making dan
ganti jika sprei basah
72. naikkan side rail
73. Bereskan dan rapikan alat

74. Lepas sarung tangan

75. Lepas masker
76. Lepas celemek
77. Cuci tangan efektif
78. Buka sampiran

Tahap Terminasi
79. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif
80. Berikan reinforcement positif pada klien
81. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
82. Salam penutup
83. Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
84. Lakukan pendokumentasian: nama klien, tanggal dan waktu, hasil yang
dicapai, respon klien
Prosedur dilakukan secara berurutan *

Pencapaian (total item)

KOMPETENSI : Membantu Pasien BAB di Tempat Tidur
WAKTU :
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Mengecek catatan keperawatan dan medis: mengecek
rencana tindakan medic/keperawatan
2. Mencuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat:
a. Alas/perlak
b. Pispot
c. Air bersih dalam botol
d. Tissue/kapas sublimat
e. Skrin (sampiran) bila pasien dirawat di bangsal umum
f. Sarung tangan bersih
g. Sabun
h. Handuk
i. Bengkok
j. Selimut
Tahap Orientasi
4. Salam pembuka dan perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
6. Jelaskan prosedur
7. Kontrak waktu
8. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
9. Tanyakan Keluhan klien
10. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
11. Jaga privasi klien
12. Mendekatkan alat ke samping kanan klien
13. Anjurkan pasien untuk mengangkat glutea kemudian pasang
pengalas dibawahnya.
14. Pasang selimut mandi.
15. Cuci tangan efektif dan gunakan sarung tangan bersih
16. Posisikan pasien dorsal rekumben
17. Tempatkan pispot yang sudah diberi air dibawah glutea,
tanyakan pada pasien apakah sudah nyaman atau
belum,kalau belum atur sesuai dengan kenyamanan pasien
18. Letakkan sebuah gulungan handuk dibawah kurva lumbal
punggung pasien untuk menambah rasa nyaman.
19. Anjurkan pasien untuk buang air besar pada pispot yang
sudah disediakan
20. Pastikan bahwa seprei dan stik laken tidak terkena.
21. Tinggalkan pasien dan anjurkan untuk membunyikan bel
jika sudah selesai atau memberi tahu perawat.
 22. Setelah selesai siram daerah anus dan sekitarnya
dengan air bersih
23. Basuh dengan sabun dan air sampai bersih, kemudian
keringkan dengan tissue.
24. Jika sudah selesai, tarik pispot dan letakkan lengkap dengan
tutupnya diatas meja dorong/trolly
25. Bereskan alat dan rapikan pasien
26. Lepaskan sarung tangan
27. Buka sampiran
28. Cuci tangan efektif
Tahap terminasi
29. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
30. Berikan reinforcement positif pada klien
31. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
32. Salam penutup
33. Buka sampiran
34. Cuci tangan efektif
Tahap Dokumentasi
35. Lakukan pendokumentasian meliputi: tgl, jam, tindakan, hasil
tindakan: warna, konsistensi, bau, bentuk, darah, produk lain
dan jumlah feses (cc).
KOMPETENSI : Membantu Pasien BAK di Tempat Tidur
WAKTU :
NAMA MAHASISWA :
NIM :
KOMPETENSI
ASPEK YANG DINILAI
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Mengecek catatan keperawatan dan medis: mengecek rencana
tindakan medic/keperawatan
2. MenCuci tangan efektif
3. Siapkan alat-alat:
a. Sarung tangan bersih
b. Urinal
c. Perlak dan pengalas
d. Tissue
e. Air dalam botol
f. Bengkok
g. Kapas sublimat

Tahap Orientasi
4. Salam pembuka dan perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
6. Jelaskan prosedur
7. Kontrak waktu
8. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga
9. Tanyakan Keluhan klien
10. Berikan kesempatan klien untuk bertanya

Tahap Kerja
11. Jaga privasi klien
12. Mendekatkan alat ke samping kanan klien
13. Cuci tangan efektif dan gunakan sarung tangan bersih
14. Pasang selimut
15. Lepas pakaian bawah pasien
 16. Pasang pengalas dibawah glutea
17. Letakkan urinal di bawah bokong (untuk wanita) atau diantara
kedua paha dengan ujung penis masuk ke lubang urinal (untuk
pria)
18. Anjurkan pasien untuk berkemih
19. Ambil urinal dan letakkan di trolly bawah dengan posisi yang
benar agar urine tidak tumpah
20. Setelah selesai, letakkan bengkok dekat vulva dan bersihkan
vulva dengan air, bila perlu lakukan vulva hygiene dan keringkan
dengan tissue kamar mandi
21. Ambil pengalas
22. Lepas sarung tangan dan buang ke bengkok
23. Bereskan alat dan rapikan pasien
24. Lepaskan sarung tangan
25. Buka sampiran
26. Cuci tangan efektif

Tahap terminasi
27. Evaluasi hasil kegiatan (subjektif dan objektif)
28. Berikan reinforcement positif pada klien
29. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
30. Salam penutup
31. Buka sampiran
32. Cuci tangan efektif

Tahap Dokumentasi
33. Lakukan pendokumentasian meliputi: tgl, jam, tindakan, hasil
tindakan: warna, konsistensi, bau, bentuk, darah, produk lain
dan jumlah urine (cc)
 PENILAIAN KETRAMPILAN TEHNIK RELAKSASI

KOMPETENSI : TEHNIK MASSAGE & BACK MASSAGE

WAKTU : 10 MENIT NAMA
MAHASISWA :
NIM :

KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Lakukan pengkajian yang terdiri dari:
a. Kondisi bagian tubuh yang akan dimassage
b. Karakteristik nyeri klien
c. Posisi kontraindikasi
3. Cuci tangan efektif
4. Siapkan alat-alat
● Skin Lubricant ( minyak/ lotion )
● Bantal (pilih sesuai kebutuhan)
● Handuk
5. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
6. Salam pembuka dan perkenalkan diri
7. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
8. Jelaskan prosedur
9. Kontrak waktu
10. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga Jelaskan prosedur
tindakan : tujuan dan bagian tubuh yang akan diberikan
massage, posisi dan lama massage.

11. Tanyakan Keluhan klien

12. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
13. Jaga privasi klien
14. Anjurkan klien untuk memberitahukan perawat apakah nyeri
bertambah berat/ berkurang setelah dilakukan massage.
15. Cuci tangan efektif efektif
16. Gunakan Sarung tangan (jika diperlukan/sesuaikan dengan kondisi
klien)
17. Atur posisi tempat tidur untuk meningkatkan kenyamanan
bekerja
18. Tentukan daerah yang dimassage, posisi tubuh :
19. Perhatikan keadaan klien, usahakan klien memperlihattkan
bagian tubuh yang akan dimassage.
20. Gunakan lotion ditangan dan gosok- gosokan pada tangan
hingga hangat.
21. Massage bagian tubuh paling sedikit 10 menit:
22. Tangan: tempatkan lengan pada bantal jika klien duduk / posisi
supine
Buat kontak pertama dengan satu tangan, kemudian dua tangan
secara perlahan buka tangan klien, saat menyanggah tangan klien
gunakan ibu jari untuk gerakan sirkuler, untuk merentangkan
telapak bagian menggosok telapak tangan, gunakan ibu jari dengan
telapak tangan keluar, massage setiap
jari kearah keluar. Massage setiap jari secara terpisah, gunakan
gerakan seperti gerakan membuka tutup botol (cork-srewlike) dari
dasar sampai ujung jari. Luncurkan tangan perawat dengan lembut
dari ujung jari sampai pergelangan tangan. Ulang dengan tangan
yang lain.
23. Lengan:
Remas-remas tangan dari dari pergelangan tangan menuju
keatas,kemudian remas- remas otot bisep, trisep, deltoid. Lakukan
gerakan meluncur dari pergelangan tangan keatas sampai dengan
pangkal lengan.
24. Leher :
Dukung leher dengan tangan dan massage leher atas dengan usapan
meluncur, remas otot pada satu samping leher,pindah tangan untuk
mendukung leher dan dan remas samping leher yang lain.
Rentangkan leher perlahan-lahan dengan satu tangan yang pada
bagian atas dan yang lain dibagian bawah.
25. Punggung
Minta klien untuk membuka pakaian atas sampai bawah bokong.
Bantu bila perlu
26. Atur klien ke posisi prone/side lying dengan punggung
menghadap ke arah perawat.
27. Tutup bagian tubuh yang lain dengan memakai selimut
28. Letakkan handuk di dibawah punggung klien
29. Katakan pada klien bahwa massage akan dilakukan dan lotion
mungkin akan terasa dingin.
30. Gunakan lotion ditangan dan gosok- gosokan pada tangan
hingga hangat.
31. Mulai massage dengan gerakan stroking/effleurage, bergerak dari
 bokong menuju bahu dengan gerakan yang kuat.
Kemudian bahu menuju bokong dengan gerakan yang lebih ringan.
Ubah gerakan dengan gerakan sirkuler khusunya pada daerah
sakrum dan pinggang.
32. Ubah gerakan dengan kneading/petrisagge, dimulai dai bokong
menuju bahu dan kembali ke bokong. Fokuskan pada trapezius
muscles.
33. Ubah gerakan dengan tehnik friction, dimulai dari bokong
menuju bahu. Ubahlah gerakan menjadi gerakan
strocking/effleuragge saat bergerak dari arah bahu menuju
bokong dan kemudian ulangi gerakan friction saat menuju bahu.
Berikan perhatian pada area yang kemerahan atau daerah presure
point.
34. Ubahlah gerakan menjadi gerakan tapotement dimulai dari
bokong menuju bahu. Ubahlah gerakan menjadi gerakan
stroking/effleurage saat bergerak menuju bokong.
35. Akhiri massage dengan memberikan gerakan vibrasi yaitu
memberikan getaran untuk memberikan efek menenangkan pada
jaringan.
36. Bersihkan sisa lubrikasi dari pungung klien dengan handuk
37. Bantu klien memakai bajunya kembali dan mencari posisi yang
nyaman

Tahap Terminasi
38. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan
obyektif)
39. Berikan reinforcement posistif pada klien
40. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
41. Salam penutup
42. Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
43. Catat hasil tindakan dan respon klien di
dalam catatan keperawatan
KOMPETENSI : TEHNIK GUIDED IMAGERY
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA:
NIM :

KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
Tahap Pra Interaksi
1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
3. Salam pembuka dan perkenalkan diri
4. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
5. Jelaskan prosedur
6. Kontrak waktu
7. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga. Jelaskan
prosedur:tujuan, posisi,waktu, dan peran perawat sebagai
pembimbing
8. Tanyakan Keluhan klien
9. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
10. Jaga privasi klien
11. Anjurkan klien untuk mencari posisi yang nyaman menurut
klien
12. Duduk dekat klien, tapi tidak mengganggu.
13. Lakukan bimbingan dengan baik terhadap klien:
a. Minta klien untuk memikirkan hal-hal yang menyenangkan
atau pengalaman yang membantu penggunaan semua indra
dengan suara yang lembut.
 KOMPETEN
Aspek yang dinilai
Ya Tidak
b. Ketika klien relaxing, klien berfokus pada bayangan pada saat
itu perawat tidak perlu berbicara lagi.
c. Jika klien menunjukkan tanda-tanda agitasi, gelisah atau tidak
nyaman, latihan dan mulai lagi kalau klien sudah siap.
d. Relaksasi akan mengenai seluruh tubuh 15” klien harus
memperhatikan tubuhnya, catat daerah – daerah yang tegang,
daerah ini akan digantikan dengan relaksasi, biasanya klien
rileks setelah menutup mata atau mendengar musik yang
lembut sebagai back round yang membantu.
14. Catat hal-hal yang digambarkan klien dalam pikiran untuk
digunakan pada latihan selanjutnya dengan menggunakan
informasi spesifik yang diberikan klien dan tidak
membuat perubahan pernyataan pada klien

Tahap Terminasi
15. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
16. Berikan reinforcement posistif pada klien
17. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan
tempat)
18. Salam penutup
19. Cuci tangan efektif

Tahap Dokumentasi
20. Catat hasil tindakan dan respon klien di
dalam catatan keperawatan
KOMPETENSI : RELAKSASI PROGRESIVE
WAKTU : 10 MENIT
NAMA MAHASISWA:
NIM :
KOMPETEN
Aspek yang dinilai Ya Tidak

Tahap Pra Interaksi

1. Cek catatan perawatan dan catatan medis klien
2. Cek kontra indikasi dilakukan relaksasi
3. Cuci tangan efektif

Tahap Orientasi
4. Salam pembuka dan perkenalkan diri
5. Lakukan identifikasi, 2 identitas: ( tanyakan Nama dan lihat
No.RM/ tanggal lahir)
6. Jelaskan prosedur
7. Kontrak waktu
8. Tujuan tindakan pada klien dan keluarga. Jelaskan prosedur:
a. Posisi berbaring atau duduk dikursi dengan kepala ditopang
b. Waktu 2 kali 15”perhari
c. Empat kelompok utama yang digunakan dalam tehnik relaksasi:
1) Tangan, lengan bawah dan otot bisep
2) Kepala, muka, tenggorokan dan bahu termasuk pemusatan
perhatian pada dahi, pipi, hidung, mata, rahang, bibir, lidah,
dan leher, sedapat mungkin perhatian dicurahkan pada
kepala, karena dari pandangan emosional, otot yang paling
penting dalam tubuh ada disekitar ini.Paha, pantat, betis
dan kaki
 9. Tanyakan Keluhan klien
10. Berikan kesempatan klien untuk bertanya
Tahap Kerja
11. Jaga privasi klien
12. Anjurkan klien pada posisi yang nyaman dan ciptakan lingkungan
yang nyaman
13. Bimbing klien untuk melakukan tehnik relaksasi (Prosedur diulang
paling tidak satu kali, jika area tetap tegang dapat diulang 5 kali
dengan melihat respon klien):
a. Kepalkan kedua telapak tangan, kencangkan bisep dan lengan
bawah selama 5-7 detik, perawat membimbing klien ketempat
daerah otot. Anjurkan klien untuk memikirkan rasanya dan
tegangkan otot sepenuhnya, kemudian RELAKSASI selama 12 –
30 detik.
b. Kerutkan dahi keatas, pada saat yang sama tekan kepala sejauh
mungkin kebelakang, putar searah jarum jam dan kebalikannya.
Kemudian anjurkan klien untuk mengerutkan otot muka seperti
menari, cemberut, mata dikerdipkan, bibir dimonyongkan
kedepan, lidah ditekan ke langit-langit dan bahu dibungkukkan.
Dilanjutkan 5- 7 detik, perawat membimbing klien kedaerah otot
yang tegang anjurkan klien untuk memikirkan rasanya dan
tegangkan otot sepenuhnya kemudian RELAKS selama 12- 30
detik.
c. Lengkungkan punggung kebelakang sambil sambil menarik nafas
dalam masuk, tekan keluar lambung, tahan dan RELAKS, nafas
dalam , tekan keluar perut, tahan dan relaks.
14. Tarik kaki dan ibu jari kebelakang mengarah kemuka, tahan,
RELAKS. Lipat ibu jari kebelakang secara serentak kencangkan
betis, paha, dan pantat selama 5-10 detik, perawat membimbing
klien ketempat daerah otot sepenuhnya kemudian relaks selama 12-
20 detik.
15. Selama melakukan tehnik relaksasi catat respon non verbal klien, jika
klien menjadi agitasi atau tidak nyaman, hentikan latihan dan jika
klien terlihat kesulitan relaxing hanya sebagian tubuh, perawat
melambatkan kecepatan latihan dan berkosentrasi pada bagian tubuh
yang tegang (klien harus mengetahui dari awal bahwa latihan ini dapat
dihentikan kapanpun ).
Tahap Terminasi
16. Evaluasi hasil kegiatan (subyektif dan obyektif)
17. Berikan reinforcement posistif pada klien
18. Kontrak pertemuan selanjutnya (kegiatan, waktu, dan tempat)
19. Salam penutup
20. Cuci tangan efektif

Tahap dokumentasi
21. Dokumetasikan dalam catatan perawatan:
respon klien terhadap tehnik dan perubahan tingkat kenyamanan klien