SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Mohon diisi data Direktur Utama

No.KTP/SIM/Paspor : Mohon diisi data Direktur Utama
Alamat : Mohon diisi data Direktur Utama

dalam hal ini bertindak:

a. untuk diri sendiri
b. selaku ……………………… dari dan oleh karenanya untuk dan atas nama serta sah mewakili : PT MORADI berkedudukan di 
……………………………
(selanjutnya disebut “PENGUSAHA”)

PENGUSAHA dengan ini terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

a. bahwa PENGUSAHA telah menandatangani Perjanjian Kerjasama sebagai Merchant BCA dengan nomor MID / MER#
TERLAMPIR (selanjutnya disebut “Perjanjian Kerjasama”) pada tanggal……………………
b. bahwa berdasarkan data yang tercantum dalam Formulir Data Merchant, PENGUSAHA telah menggunakan Rekening No
TERLAMPIR atas nama PT MORADI untuk menampung hasil tagihan-tagihan Kartu Kredit dan Rekening No TERLAMPIR
atas nama PT MORADI untuk menampung hasil tagihan-tagihan Kartu Debit.
c. bahwa PENGUSAHA dengan ini bermaksud untuk mengubah rekening sebagaimana tercantum dalam butir b tersebut di atas.

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini PENGUSAHA menyatakan sebagai berikut :
1. a. Mengubah rekening yang digunakan untuk menampung tagihan-tagihan Kartu Kredit
         YANG SEMULA
               Nomor rekening : TERLAMPIR
        Nama : PT MORADI
        Bank : BCA
       
MENJADI :
        Nomor rekening : TERLAMPIR
        Nama : PT MORADI
        Bank : BCA

   b. Mengubah rekening yang digunakan untuk menampung tagihan-tagihan Kartu Debit

       YANG SEMULA
              Nomor rekening : TERLAMPIR
       Nama : PT MORADI
       Bank : BCA
       
MENJADI :
        Nomor rekening : TERLAMPIR
       Nama : PT MORADI
       Bank : BCA

2. Perubahan nomor rekening sebagaimana dimaksud dalam butir 1 tersebut di atas berlaku terhitung sejak tanggal Surat Pernyataan ini
diterima oleh BCA sampai dengan BCA menerima permohonan pencabutan Surat Pernyataan dari PENGUSAHA.

3. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan adanya perubahan rekening ini menjadi tanggung jawab PENGUSAHA sepenuhnya
dan dengan ini PENGUSAHA membebaskan BCA dari segala macam tuntutan dan atau gugatan dari pihak manapun termasuk dari
PENGUSAHA sendiri.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan merupakan satu kesatuan serta bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian
Kerjasama.

Jakarta,………………………
Pemberi Pernyataan, Pemilik rekening baru

                                                                               
          
Materai 10.000

(Direktur Utama ) ( Direktur Utama)