To: Kementerian Certificate No. COI - 230209.01.C000179.V3198.193.213.248.00.

1
Perhubungan
Direktorat Jenderal WRECK REMOVAL & POLLUTION
Perhubungan Laut LIABILITY
Gedung Karya Lantai 12 COI Need Survey: NO
s.d. 17
Jl. Medan Merdeka
Barat No.8
Jakarta 10110

CERTIFICATE FURNISHED AS EVIDENCE OF INSURANCE PURSUANT TO ARTICLE 203 PARAGRAPH (5)

UNDANG-UNDANG NO.17 TAHUN 2008 TENTANG PELAYARAN, ARTICLE 119 PERATURAN PEMERINTAH NO. 5
TAHUN 2010 TENTANG KENAVIGASIAN AND ARTICLE 18 PERATURAN MENTERI PERHUBUNGAN NO PM 71
TAHUN 2013 TENTANG SALVAGE DAN/ATAU PEKERJAAN BAWAH AIR INCLUDING ARTICLE 39 PERATURAN
MENTERI NO. 29 TAHUN 2014 TENTANG PENERAPAN DANA JAMINAN GANTI RUGI NASIONAL TERHADAP
KERUSAKAN AKIBAT PENCEMARAN MINYAK BAHAN BAKAR DAN MUATAN.

SERTIFIKAT INI SEBAGAI BUKTI ASURANSI MENURUT PASAL 203 AYAT (5) UNDANG-UNDANG NO.17 TAHUN 2008 TENTANG
PELAYARAN, PASAL 119 PERATURAN PEMERINTAH NO. 5 TAHUN 2010 TENTANG KENAVIGASIAN DAN PASAL 18 PERATURAN
MENTERI PERHUBUNGAN NO PM 71 TAHUN 2013 TENTANG SALVAGE DAN/ATAU PEKERJAAN BAWAH AIR SERTA PASAL 39
PERATURAN MENTERI NO.29 TAHUN 2014 TENTANG PENERAPAN DANA JAMINAN GANTI RUGI NASIONAL TERHADAP
KERUSAKAN AKIBAT PENCEMARAN MINYAK BAHAN BAKAR DAN MUATAN.

Ship Owner : PT. Indonesia Marine Transportasion

Pemilik Kapal

Name of Ship : Sabang 53

Nama Kapal

Call Sign : YDA4447

Nama Panggil

Port Registrty : JAMBI

Pelabuhan Terdaftar

IMO Number : 8735625

Nomor IMO

Name and address : Rukan Sunter Icon Blok D No. 11 Jl. Griya Sejahtera, Sunter Agung -
of the principal Jakarta Utara
place of business
of the registered
Owner
Nama dan alamat
tempat usaha pemilik
kapal yang terdaftar

THIS IS TO CERTIFY there is in force in respect of the above-named ship a policy of insurance satisfying the
requirement of Article 18 of Regulation Number PM 71 year 2013 and Article 39 of Regulation Number PM 29 year
2014 issued by the Ministry of Transportation.

DENGAN INI MENERANGKAN bahwa kapal yang namanya tersebut di atas telah memiliki polis asuransi yang memenuhi
persyaratan Pasal 18 Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 71 tahun 2013 dan Pasal 39 Peraturan Menteri Perhubungan Nomor
29 tahun 2014.

Type of Security : Liability Insurance

Jenis Jaminan

Duration of : 25 February 2023 To 25 February 2024

Security
Masa berlaku jaminan

Security Code: COI - 230209.01.C000179.V3198.193.213.248.00.1 – C000179 - 17 February 2023 - page 1 of 7

sfhasibuan@tugu.com - eaprilia@tugu.com - Original
Name and address of the Insurer(s) and/or guarantor(s)
Nama dan alamat Perusahaan asuransi dan/atau pemberi jaminan

Name : PT Asuransi Tugu Pratama Indonesia, Tbk.

Nama

Address : WISMA TUGU I JL. H. R. RASUNA SAID KAV. C 8-9 JAKARTA 12940,
Alamat
INDONESIA

Phone / Fax : (021) 52961777 / (021) 52961555; 52962555

Telepon / Fax

Email / Website : info@tugu.com

Surat Elektronik /
Situs Web

Designated Person of the Insurer and/or other financial security company that may be contacted anytime (24 hours)
Perwakilan/orang yang ditunjuk perusahaan dan/atau pemberi jaminan untuk dapat dihubungi sewaktu-waktu (24 jam)

Name : Arkan Dewantara

Nama

Address : PT Asuransi Tugu Pratama Indonesia, Tbk.

Alamat

Phone : +622152961777
Telepon

Mobile Phone : +62811998742

Nomor HP

Email / Website : adewantara@tugu.com

Surat Elektronik /
Situs Web

Issued / Dikeluarkan At / Di Jakarta Date of / Pada Tanggal: 17 February 2023

On behalf of Consortium
Atas nama Konsorsium

PT Asuransi Tugu Pratama Indonesia, Tbk.

This Certificate is generated and verified from/by CWRI system No signatory or stamped is required
Sertifikat ini dicetak dan diverifikasi dari/oleh Sistem CRWI. Tandatangan dan Cap Perusahaan tidak diperlukan

Security Code: COI - 230209.01.C000179.V3198.193.213.248.00.1 – C000179 - 17 February 2023 - page 2 of 7

sfhasibuan@tugu.com - eaprilia@tugu.com - Original
 For vessels with H&M Insurance*
Untuk kapal yang memiliki Asuransi Rangka Kapal

*) Please delete as necessary,

Silahkan hapus seperlunya

Type Insurance : Wreck Removal including Pollution

Jenis Pertanggungan Penyingkiran Kerangka Kapal termasuk Polusi

Assured : PT. Indonesia Marine Transportasion

Tertanggung

Security : PT Reasuransi Nasional Indonesia

Jaminan

Vessel(s) : As may be declared, to be approved and confirmed

Kapal
Sesuai yang disebutkan, akan disetujui dan dikonfirmasikan

Name : Sabang 53
Nama

Type : TUG BOAT

Tipe

GT : 157
GT

Built : 2008
Dibangun

Class : BIRO KLASIFIKASI INDONESIA

Klasifikasi

Flag : INA
Bendera

Period : From 25 February 2023 up to 25 February 2024

Periode Dari tanggal 25 February 2023 sampai dengan 25 February 2024
Pertanggungan

Trading Limits : Warranted trading Indonesian Waters including Timor Leste only, always
Batasan Area
within International Navigating Conditions (01/11/2003) and limitations of
Pelayaran the Classification Society of the vessel and/or applicable Statutory
Regulations, whichever is the lesser.
Dipersyaratkan kapal berlayar hanya di perairan Indonesia termasuk Timor Leste,
selalu dalam batasan sesuai International Navigating Conditions (01/11/2003) dan
batasan dari Biro Klasifikasi kapal dan/atau peraturan yang berlaku, yang mana
yang paling sempit.

Class Warranty : Warranted vessels holding valid Seaworthiness Certificate issued by a

Persyaratan competent authority.
Klassifikasi Dipersyaratkan kapal memiliki Sertifikat Laik Laut yang diterbitkan oleh otoritas
yang berkompeten.

App. Form : Warranted fully completed and duly signed appliaction form to be
Warranty received prior to inception and issuance of Certificate of Insurance.
Persyaratan Formulir Dipersyaratkan formulir aplikasi yang telah dilengkapi dan ditandatangani untuk
Aplikasi diterima sebelum penutupan dan penerbitan Sertifikat Asuransi.

Security Code: COI - 230209.01.C000179.V3198.193.213.248.00.1 – C000179 - 17 February 2023 - page 3 of 7

sfhasibuan@tugu.com - eaprilia@tugu.com - Original
 Conditions : As per Wording Policy 2020 – Wreck Removal Insurance including
Kondisi Pollution Liability, as attached.
Sesuai Polis 2020– Asuransi Penyingkiran Kerangka Kapal termasuk Tanggung
Jawb Polusi, seperti terlampir.

Canceling returns only.

Pengembalian premi hanya dalam hal pertanggungan dibatalkan

No lay-up returns
Tidak ada pengembalian premi dalam hal kapal tidak beroperasi

COVER RESTRICTED TO:

JAMINAN TERBATAS KEPADA:
Compulsory removal of wreck as per Policy wording Part 1, Section 1
and 2, below:
Kewajiban Penyingkiran Kerangka Kapal sesuai wording polis bagian 1, Seksi 1,
dibawah ini :

Section 1 – Wreck Removal

Pasal 1 – PENYINGKIRAN KERANGKA KAPAL

1.1 Liability for the costs and expenses of raising, removing,

destroying, lighting or marking the wreck of an Insured Vessel
or ofany Cargo, equipment or property which is or was carried
aboard such vessel, but always provided that the vessel and/or
her cargo is a hazard to safe navigation and that the Assured is
obliged by law to perform such operations or bear such
expenses.
Kewajiban atas biaya-biaya dan pengeluaran-pengeluaran untuk
pengangkatan, pemindahan, penghancuran, pengapungan atau
penandaan bangkai Kapal atau Kargo milik milik Tertanggung, peralatan
atau harta benda yang berada atau dibawa di atas kapal tersebut
namun dengan ketentuan bahwa Tertanggung diwajibkan oleh hukum
untuk melakukan operasi atau menanggung biaya-biaya tersebut.

1.2 Exclusions and Limitations

Pengecualian dan Batasan

1.2.1 In respect of a recovery from the Insurer(s) under this

section the value of the wreck and anything else
salved shall be deducted and set off against the
recoverable costs and expenses;
Dalam hal penggantian kerugian dari Penanggung di dalam
jaminan ini nilai dari kerangka kapal dan apa pun lainnya yang
diselamatkan harus dikurangi dan dipotong dengan biaya dan
pengeluaran yang dijamin;

1.2.2 The Assured shall not have transferred its interest in

the wreck prior to the raising, removal, destruction,
lightning or marking of the wreck or prior to the
incident giving rise to liability, save by abandonment
with the Insurer’s approval in writing;
Tertanggung tidak akan mengalihkan hak kepentingannya
atas kerangka kapal sebelum pengapungan, penyingkiran,
penghancuran, penerangan atau penandaan kerangka kapal
atau sebelum kejadian yang menimbulkan tanggung jawab ini,
kecuali dengan persetujuan tertulis dari Penanggung;

1.2.3 The occurrence or event giving rise to the wreck of the

Insured Vessel arose during the Period of Insurance
of the Insured Vessel
Kejadian atau peristiwa yang menyebabkan kapal
Tertanggung menjadi Kerangka terjadi selama Periode
Pertanggungan Kapal Tertanggung.

Security Code: COI - 230209.01.C000179.V3198.193.213.248.00.1 – C000179 - 17 February 2023 - page 4 of 7

sfhasibuan@tugu.com - eaprilia@tugu.com - Original
 Section 2 – Pollution
Pasal 2 – Polusi

2.1 The liabilities, losses, damages, costs and expenses set out
below under (a) to (c) when and to the extent that they are
caused by or incurred in consequence of the accidental or
threatened accidental discharge or escape from the Insured
Vessel, of oil or any other substance incurred during her
Operation:
Kewajiban, kerugian, kerusakan, biaya dan pengeluaran ditetapkan di
bawah pada (a) sampai (c) kapan dan sejauh mereka disebabkan
oleh atau timbul akibat dari kecelakaan atau ‘threatened accidental
discharge’ atau keluar dari kapal Tertanggung, minyak atau zat-zat
lainnya yang timbul selama Operasi nya:

a The costs of any measures reasonably taken for the

purpose of avoiding or minimizing pollution or any
resulting loss or damage together with any liability for
loss of or damage to property caused by measures
so taken.
Biaya - biaya tindakan yang dikeluarkan untuk tujuan
menghindari atau meminimalkan polusi atau mengakibatkan
kerugian atau tanggungjawab yang timbul atas kerusakan
atau kerugian property dari kegiatan tersebut.

b The costs of any measures reasonably taken to

prevent an imminent danger of the accidental
discharge or escape from the Insured Vessel of oil or
any hazardous substance which may cause pollution.
Biaya-biaya tindakan yang dikeluarkan untuk mencegah
bahaya dari ‘accidental discharge’ atau keluarnya minyak
atau zat-zat berbahaya diri dari kapal Tertanggung yang
dapat menyebabkan polusi.

c The costs or liabilities incurred as a result of

compliance with any order or direction given by any
government or authority for the purpose of
preventing or reducing pollution or the risk of
pollution, provided always that such costs or
liabilities are not recoverable under any other
insurance.
Biaya-biaya atau kewajiban yang timbul sebagai akibat dari
kepatuhan dengan perintah atau arahan yang diberikan oleh
pemerintah atau otoritas untuk tujuan mencegah atau
mengurangi polusi atau risiko pencemaran, memastikan
bahwa biaya atau kewajiban tersebut tidak dapat dipulihkan
di bawah asuransi lainnya.

2.2 Exclusions and Limitations

Pengecualian dan batasan

2.2.1 No claim shall be recoverable under this section

where the Assured is solely held liable as owner of
the Cargo.
Tidak ada klaim dapat diperoleh kembali di bawah bagian
ini di mana Tertanggung bertanggungjawab sebagai pemilik
Cargo.

2.2.2 Excluding liability for fines in respect of pollution by

oil or other substance imposed by any court,
tribunal, or authority of competent jurisdiction upon
the Assured or upon any person for whom the
Assured is legally liable to reimburse.
Tidak Termasuk kewajiban untuk denda sehubungan
pencemaran oleh minyak atau bahan lainnya yang
dikenakan oleh pengadilan, pengadilan, atau otoritas yang
berwenang pada Tertanggung atau atas setiap orang
dimana Tertanggung secara hukum bertanggung jawab
untuk mengganti.

Security Code: COI - 230209.01.C000179.V3198.193.213.248.00.1 – C000179 - 17 February 2023 - page 5 of 7

sfhasibuan@tugu.com - eaprilia@tugu.com - Original
 2.2.3 In respect of recovery from the Insurer(s) under this section
the value of any property that is or may be deemed to be a
hazardous substance which may cause pollution and in
respect of which the Assured has obtained any proceeds of
sale or other financial recovery whatsoever shall be
deducted from and set off against the Insurer’s liability to
pay.
Dalam hal pemulihan dari Perusahaan melalui bagian ini dari setiap
properti atau dapat dianggap zat berbahaya yang dapat
menyebabkan polusi dan dalam hal mana Tertanggung telah
memperoleh setiap hasil penjualan atau pemulihan keuangan
lainnya apapun akan dikurangkan dari dan selisih dari kewajiban
yang harus dibayar oleh Perusahaan.

Survey Warranty : The survey warranty to be applied to the vessels:

Persyaratan Survey
- For classed vessel(s): all vessels 20 years of age and above and over
800 GRT;
- For un-classed vessel(s): all vessels 15 years of age and above and
over 800 GRT;
- 30 years of age and above regardless of their size.
Dipersyaratkan survey kondisi kepada kapal-kapal :
- Berkelas: kapal-kapal usia 20 tahun dan lebih dan tonase diatas 800T ;
- Tidak berkelas: kapal-kapal usia 15 tahun dan lebih dan tonase diatas 800T ;
- Usia 30 tahun dan lebih, tanpa meperhitungkan ukuran tonase.

The survey should be carried out within 60 days from the inception date,
the policy will be subject to Satisfactory Survey Report and the vessel
must comply with all Time Line Recommendations as approved by the
Surveyor and onus of prove by the Assured at the time of accident.
Dipersyaratkan survei harus dilakukan dalam jangka waktu 60 hari terhitung
dimulai periode asuransi, polis akan mensyaratkan laporan survei yang
memuaskan dan kapal harus memenuhi semua rekomendasi dalam jangka waktu
yang telah disetujui oleh pihak Surveyor dan kewajiban Tertanggung untuk dapat
membuktikan pada saat terjadinya klaim.

Warranted full condition survey to be completed at Assured’s expense

by a surveyor from the Surveyor Panel of the Consortium, in accordance
with the approved condition survey guidelines and all recommendations
arising therefrom must be complied with.
Dipersyaratkan survey kondisi dilaksanakan dengan biaya Tertanggung oleh
surveyor yang terdapat pada Daftar Surveyor Konsorsium sesuai dengan panduan
survey kondisi yang disetujui Konsorsium dan semua rekomendasi yang timbul
harus dilaksanakan.

In the meantime the Insurer reserves the right to reject in whole or in part
any claim for reimbursement where, in the opinion of a Surveyor, any
defect which would have been discovered had the condition survey
already taken place, caused or contributed to the loss in respect of which
the claim is made.
Sementara itu Penanggung berhak untuk menolak baik sebagian maupun secara
keseluruhan atas setiap klaim ganti rugi, apabila dalam opini surveyor, suatu
defisiensi yang seharusnya ditemukan jika survey kondisi sudah dilaksanakan,
menyebabkan atau berkontribusi terhadap kerugian dalam hal klaim diajukan.

Furthermore, if upon receipt of the Surveyor’s comments or report, the

insurer is of the opinion that the vessel is not in a fit or proper condition,
the Insurer reserves the rights to terminate the cover from inception.
Selain itu, apabila setelah menerima laporan surveyor, Penanggung mempunyai
opini bahwa kapal tidak dalam kondisi yang baik dan layak, maka Penggung
berhak untuk membatalkan Pertanggungan sejak tanggal penutupan.

Security Code: COI - 230209.01.C000179.V3198.193.213.248.00.1 – C000179 - 17 February 2023 - page 6 of 7

sfhasibuan@tugu.com - eaprilia@tugu.com - Original
 Breach of Survey Warranty may lead to rejection
of all claims whether arising before or after the
breach.
Pelanggaran atas Persyaratan Survey dapat mengarah
ke penolakan terhadap semua klaim baik yang terjadi
sebelum atau sesudah pelanggaran.

Limit : 3,000,000 any one accident or occurrence,

Batasan Tanggung
combined single limit as detailed under the
Jawab heading Security above.
3,000,000 untuk setiap kecelakaan atau kejadian,
kombinasi batasan tunggal seperti dijabarkan dalam
Security diatas

Deductible(s) : 12,000 each claim, any one accident or

Risiko Sendiri occurrence
12,000 setiap klaim, setiap kecelakaan atau kejadian.

Fixed premium : as per rating schedule below, per annum, in full,

Premi Tetap
sesuai skedul dibawah ini, per tahun, dihitung penuh

subject to a minimum of 6-months’ premium.

dengan syarat minimum 6 bulan premi

Wreck Removal USD 600.00

Pollution USD 500.00

Total USD 1,100.00

Premium warranty : Warranted full annual premium to be paid prior

Persyaratan Premi to inception.
Dipersyaratkan premi pertahun dibayarkan secara
penuh sebelum tanggal penutupan.

The premium mentioned is due to the Insurer.

Any local taxes must be added to the amount
and paid separately. They may not be deducted
from the premium due to the Insurer.
Premi yang disebutkan adalah premi yang harus
dibayarkan ke Penanggung. Setiap pajak harus
ditambahkan ke jumlah tersebut dan dibayarkan
terpisah. Hal tersebut tidak diperkenankan untuk
dipotong dari premi yang harus dibayarkan ke
Penanggung.

Any alteration in the information given above must be reported to Insurer(s) immediately with full details of the
alteration(s).
Setiap perubahan dalam informasi yang diberikan diatas harus dilaporkan secepatnya ke Penanggung disertai detil lengkap dari
perubahannya.

Terjemahan ini merupakan terjemahan dari dokumen Berbahasa Inggris. Jika terdapat perbedaan penafsiran dalam
versi Bahasa Indonesia, maka versi Bahasa Inggris yang akan dijadikan sebagai acuan.

Security Code: COI - 230209.01.C000179.V3198.193.213.248.00.1 – C000179 - 17 February 2023 - page 7 of 7

sfhasibuan@tugu.com - eaprilia@tugu.com - Original