UJI KOMPETENSI KEAHLIAN SMK

TAHUN PELAJARAN 2022/2023

INSTRUMEN VERIFIKASI DOKUMEN PENYELENGGARAAN UKK

MELAUI LSP/LSK

Satuan Pendidikan :
Kompetensi Keahlian :
Alamat Satuan Pendidikan :
Status Akreditasi : Tahun ………….. Kualifikasi : A-B-C *)
Nama LSP/LSK :
Alamat LSP/LSK :
TUK : TUK Sesaat/TUK Mandiri/TUK Tempat Kerja *)

Petunjuk Pengisian
Berilah tanda (√) di bawah kolom tingkat kesesuaian dengan kriteria : 1=belum layak; 2=layak; 3=sangat
layak

Tingkat
No Nama Dokumen Kesesuaian Ketarangan
1 2 3
I Profil LSP/LSK
1 Identitas LSP/LSK (nama, jenis, alamat)
2 Legalitas LSP/LSK (SK/Akta Pendirian)
3 SK/Sertifikat lisensi dari BNSP
4 Visi, misi, dan tujuan
5 Kebijakan dan Sasaran Mutu
6 Data skema sertifikasi yang terdaftar di BNSP
7 Data TUK yang terdaftar di BNSP
8 Data Asesor yang terdaftar di BNSP
9 Data Pengalaman Pelaksanaan Sertifikasi
Skor I = Total/n = …. Total = ……
II Tempat Uji Kompetensi (TUK)
1 SK Penetapan kelayakan Satuan Pendidikan /tempat
penyelenggaraan UKK oleh TIM yang ditunjuk BNSP
2 Instrumen verifikasi TUK oleh LSP/LSK berlisesnsi
3 SK Penetapan TUK Terverifikasi atau Sertivikat Verifikasi
bagi TUK dari LSP/LSK berlisesnsi
4 Surat Keputusan Ketua/Direktur LSP/LSK Tentang *)pilih salah satu
Pelaksanaan UKK di TUK sesuai skema sertifikasi
kemasan: kualifikasi/okupasi/klaster*)
Skor II = Total/n = …. Total = …..
III Penguji/Asesor
1 Memiliki Sertifikat Asesor Kompetensi yang diterbitkan
oleh BNSP dan/ata Lembaga lain yang diakui sesuai
kompetensi yang akan diujikan.
2 Sertifikat asesor kompetensi belum habis masa berlakunya
3 Rasio asesor dan asesi sesuai dengan alokasi waktu yang
tersedia

1
 Tingkat
No Nama Dokumen Kesesuaian Ketarangan
1 2 3
4 Surat Tugas Asesor dari Ketua LSP untuk melaksanakan uji
kompetensi
Skor III = Total/n = …. Total = ….
IV Perangkat Asesmen BNSP 301
1 Skema Sertifikasi ditetapkan oleh LSP/LSK yang
bersangkutan sesuai standar kompetensi lulusan SMK
2 Materi Uji Kompetensi (MUK) ditetapkan oleh LSP/LSK
yang bersangkutan sesuai standar kompetensi lulusan SMK
3 Form. Cheklist Kelengkapan Dokumen
4 Form. Permohonan Sertifikasi Kompetensi (Form. APL.01)
5 Form. Asesmen Mandiri (Form. APL.02)
6 Form. Rencana Asesmen (FR-POA-01))
7 Form. Perangkat Asesmen (FR-DAT-01)
8 Form. Pelaksanaan Asesmen & Rekomendasi (FR-ASC-01)
9 Form. Umpan balik dan Cacatan Asesmen (FR-ASC-02)
10 Form. Kaji Ulang Asesmen (FR-ASC-03)
Skor IV = Total/n = …. Total = ….
V Sertifikat Kompetensi bagi peserta uji/asesi
1 Blanko sertfikat berlogo LSP yang diterbitkan oleh LSP
terlisensi atau berlogo Garuda Pancasila yang dikeluarkan
oleh Badan Sertifikasi Profesi
2 Isi sertifikat minimal memuat identitas peserta uji, nama
kompetensi keahlian, dan daftar kompetensi/unit-unit
kompetensi yang telah diujikan dan dinyatakan kompeten
3 Sertfikat kompetensi setara kualifikasi, okupasi, klaster
besar (>6 unit kompetensi) atau kombinasi beberapa klaster
dengan total minimal 7 unit kompetensi.
Skor V = Total/n = …. Total = ….
VI Penilaian UKK
1 Lembar asesmen menggunakan skala nilai 0-100
2 Format daftar nilai asesi hasil konversi skala nilai 0-100
3 Kriteria pencapaian kompetensi hasil konversi : Sangat
kompeten = 91-100; Kompeten = 80-90
Skor VI = Total/n = …. Total = ….
VII Jadwal pelaksanaan UKK
1 Jadwal UKK utama
2 Jadwal UKK susulan
3 Jadwal UKK pengulangan/perbaikan
Skor VII = Total/n = …. Total = ….
Rerata Skor Capaian = Jumlah Total Skor I s.d. VII/n = …. Rerata = ….
Rekomendasi : Sangat layak/Layak/Belum layak*) sebagai penyelenggara UKK skema LSP/LSK

Tasikmalaya, ………………………
Kepala Sekolah, Wakasek Akademik, Pengawas Pembina,

.......................................
........ ............................................... MAPTUH, S.Sn.
NIP NIP NIP. 196709131995031003
2
Keterangan : *) coret yang tidak sesuai
RUBRIK PENILAIAN
Kriteria Penskoran

Skor 1 = belum sesuai

Skor 2 = sesuai
Skor 3 = sangat sesuai

Kualifikasi :
Rentang Skor Sebutan
2,6 – 3,0 Sangat Layak
2,0 – 2,5 Layak
≤ 2,0 Belum Layak