MARKAS BESAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

STAF LOGISTIK

x
xx
Ei

KERANGKA ACUAN KEGIATAN/TERM OF REFERENCE (TOR)

PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT IV

DI POLRES BLORA T.A. 2023

KEGIATAN

PENGEMBANGAN FASILITAS DAN KONSTRUKSI

Jakarta, 2422
 IBM
++
o
l-."i'
MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
STAF LOGISTIK

KERANGKA A CUAN KEGIATAN {TERM OF REFERENCE}

Kementerian negara/lembaga : Kepolisian Negara Republik lndonesia

Unit Eselon I : Aslog Kapolri
Program : Modernisasi Almatsus Sarana dan Prasarana Polri
Sasaran Program : terselenggaranya operasional Polri yang optimal dalam
pelaksanaan harkamtibmas dan gakkum serta Layanan
lnternal
lndikator Kinerja Program . persentase pemanfaatan Almatsus dan Sarpras
Kegiatan : Pengembangan Fasilitas dan Konstruksi Polri
Sasaran Kegiatan : Terdukungnya Fasilitas dan Konstruksi Polri dalam
mendukung Kesejahteraan Personil Polri
lndikator Kinerja Kegiatan : Prosentase ketersediaan Fasilitas dan Konstruksi Polri
dalam mendukung Kesejahteraan Personil Polri
dibandingkan tahun sebelumnya
Klasifikasi Rincian Ouput : CBM-Prasarana Bidang Pertahanan dan Keamanan
lndikator KRO : 01-Prasarana Bidang Keamanan
Rincian Ouput : 001-Pemenuhan Rumah Sakit Polri
lndikator RO : Jumlah Rumah Sakit Polri yang dibangun

Volume : 2.300

Satuan Ukur :M2

A. LATARBELAKANG

1. Dasar Hukum

a Undang - undang Republik lndonesia Nomor 2 Tahun 2002 tentang Kepolisian

Negara Republik lndonesia;

b. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2018 tentang Pemberdayaan lndustri;

Peraturan Presiden Republik lndonesia Nomor 12 T ahun 2021 atas perubahan

Peraturan Presiden Rl Nomor 16 tahun 2018 tentang Pedoman pengadaan Barang
/ Jasa Pemerintah;

d Peraturan Kepolisian Negara Republik lndonesia No 4 Tahun 2018 tentang

Pembentukan dan Perubahan Tipe Kesatuan Kewilayahan Kepolisian Republik
lndonesia;
e.Peraturan.....
 2

Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik lndonesia Nomor 2 Tahun 2020

tanggal 17 Marel2O2O tentang perubahan kedua atas peraturan Kepala Kepolisian
Negara Republik lndonesia Nomor 6 tahun 2017 tentang Susunan Organisasi dan
Tata Kerja Satuan Organisasi pada tingkat Mabes Polri'

d Peraturan lt/lenteri Pekerjaan Umum Nomor: 22lPRT/lVl/2018 tanggal '14 September

20"18 tentang Pedoman Teknis Pembangunan Bangunan Gedung Negara;

e Nota Dinas Kabidokkes Polda Jateng Nomor :......../XllKES.22.l2021lBiddokkes

tanggal November 2022 perihal pengajuan renbut anggaran pembangunan 3
(tiga) Rumkit Bhayangkara;

f. Rencana Kerja Staf Logistik Polri T4.2023.

2. Gambaran Umum

a Kepolisian Negara Republik lndonesia adalah alat negara yang berperan dalam
memelihara keamanan dan keterliban masyarakat, menegakkan hukum yang
mempunyai Visi mewujudkan lndonesia aman dan tertib dengan Misi memberikan
perlindungan, pengayoman dan pelayanan kepada masyarakat;

b dalam mewujudkan Visi dan Misi Polri ini, perlu didukung oleh Sumber Daya
Manusia Polri yang dapat melayani, melindungi dan mengayomi masyarakat secara
cepat dan tanggap, sehingga dituntut Anggota Polri tersebut harus selalu sehat
jasmani selama 1 x24 Jam;

untuk mendukung kondisi anggota Polri Polda Jateng khusus di Wilayah Polres
Blora dan melayani kesehatan Masyarakat sekitarnya dimaksud diperlukan Rumah
Sakit Bhayangkara Tingkat lV di Polres Blora dalam menyelenggarakan pelayanan
Kesehatan terhadap anggota Polri/PNS Polri dan keluarganya dan masyarakat
umum di lingkungan Polres Blora;

d Slog Polri selaku eselon I yang bertanggung jawab dalam program peningkatan
sarana dan prasarana aparatur Polri berperan pula untuk melaksanakan
pengendalian dan pengadaan terhadap Barang Milik Negara yang berada di setiap
satuan kerja dalam pelaksanaan tugasnya mempunyai kedudukan dan fungsi
sebagai berikut:
1) Kedudukan:
Slog Polri merupakan unsur pengawas dan pembantu pimpinan yang berada
dibawah Kapolri;
2) tugas :

Slog Polri mempunyai tugas membina dan menyelenggarakan manajemen

Iogistik dilingkungan Polri;

3) fungsi :

dalam melaksanakan tugas Slog Polri menyelenggarakan fungsi sebagai

berikut:

> perencanaan
 perencanaan kebutuhan dan penganggaran untuk pembangunan dan
perawatan gedung bangunan Negara yang berupa perkantoran, gudang
dan rumah dinas di lingkungan lrilabes Polri maupun Kewilayahan;

pembinaan teknis fasilitas dan konstruksi (faskon) baik yang bersifat

terpusat maupun dalam rangka mendukung pelaksanaan tugas
kewilayahan;

B PENERIMA MANFAAT

Penerima manfaat dari pelaksanaan anggaran pada program Pengembangan Fasilitas dan
Konstruksi ditingkat Mabes berupa Pembangunan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat lV
di Polres Blora adalah Polres Blora Polda Jateng secara khusus dan secara umum Polri.

C. STRATEGI PENCAPAIAN KELUARAN

1. Metode Perencanaan

a) Pengumpulan Data
Sebagai dasar perencanaan sebuah bangunan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat
lV di Polres Blora, pada proses awal konsultan akan mengumpulkan berbagai
informasi yang diperlukan dari berbagai aspek fisik dan non fisik. lnformasi ini akan
diperiksa kebenarannya agar dapat dipertanggungjawabkan secara professional
kepada pemberi kerja.
Berdasarkan data ketersediaan lahan yang sudah ada untuk kegiatan ini,
perencana akan melakukan analisa dan perhitungan agar semua kegiatan yang
ingin diwadahi dapat diwujudkan. Dasar Perencanaan Bangunan baik secara umum
maupun khusus. Kriteria ini akan dijadikan acuan dalam kegiatan Bangun fasilitas
& konstruksi.

b) Perhitungan Struktur Bangunan

Untuk perhitungan sistem struktur bangunan didisain berdasarkan peraturan-
peraturan diantaranya:

r' Peraturan Menteri PU Nomor29 Tahun 2006 Tentang Pedoman Persyaratan

Teknis Bangunan Gedung;
/ Peraturan Menteri PU Nomor 26 Tahun 2008 Tentang Persyaratan Teknis
Sistem Proteksi Kebakaran pada Bangunan dan Lingkungan;
r' Beban Minimum untuk Perancangan Bangunan Gedung dan Struktur Lain SNI
1727-2013;
/ Spesifikasi untuk Bangunan Gedung Baja Struktural SNI 1729-2015;
/ Persyaratan Beton Struktural untuk Bangunan Gedung SNI 2847-2013;
/ Tata Cara Perencanaan Ketahanan Gempa untuk Struktur Bangunan Gedung
dan Non Gedung SNI 1726-2019.

c) Bahan/materialBangunan:
1) barang wajib; barang produksi dalam negeri yang wajib dipergunakan yang
memenuhi persyaratan kebutuhan dan memiliki penjumlahan capaian TKDN
dan BMP lebih dari atau sama dengan 40% dan capaian TKDN barang lebih
atau sama dengan 25%;
2) Barang.....
 4

z) barang dimaksimalkan; barang produksi dalam negeri yang memenuhi

persyaratan kebutuhan dan memiliki penjumlahan capaian TKDN dan BMP
kurang dari 4oo/o dan memiliki capaian TKDN barang lebih atau sama dengan
15o/o;
3) barang diberdayakan; barang produksi dalam negeri yang memenuhi
persyaratan kebutuhan dan memiliki penjumlahan capaian TKDN kurang dari
15To dan atau sama dengan 10%.

yang dalam pelaksanaannya mengacu pada Peraturan Pemerintah Nomor 29

Tahun 2018 tentang Pemberdayaan lndustri serta pengadaan bahan mengacu
pada Daftar lnventaris

d) Bentuk Bangunan
Bentuk bangunan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat lV di Polres Blora akan
dirancang dan disesuaikan sedemikian rupa sehingga pencahayaan dan
penghawaan alami dapat menunjang kenyamanan penghuni bangunan, sehingga
memenuhi syarat sebagai bangunan Rumah Sakit;

e) Penampilan Bangunan
Bentuk bangunan dirancang dengan memperhatikan bentuk dan karakteristik
arsitektur lingkungan yang ada di sekitarnya, atau yang mampu sebagai pedoman
arsitektur atau panutan bagi lingkungannya sebagai bangunan pemerintahan,
bentuk tampilan didesain sesuai dengan bangunan-bangunan yang ada
sebelumnya agar tamPak menyatu.

f) Fungsi Bangunan
Fungsi utama bangunan Rumah Sakit adalah sebagai pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang
menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat, serta fungsi.

2. Metode Pelaksanaan

a) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan ini, akan selalu berpedoman pada ketentuan
yang berlaku sebagaimana diatur dalam Peraturan Presiden Republik lndonesia
Nomor 12 Tahun 2021 tentang perubahan atas Peraturan Presiden RI Nomor 16
tahun 2018 tentang Pedoman pengadaan Barang I Jasa, adapun pelaksanaan
pengadaan melalui pelelangan umum, sebagai berikut :

- Pelelangan Manajemen Konsultan;

- Pelelangan Konsultan Perencana;
- PelelanganPelaksanaKonstruksi;
- Pelelangan Meubelair
b) Tempat pelaksanaan kegiatan Pembangunan Rumah Sakit, adalah Unit Layanan
Pengadaan Slog Polri yang ditunjuk sesuai Surat Keputusan Karoada Slog Polri
selaku Kepala Unit Layanan Pengadaan Barang/Jasa Polri;

c) Penanggung
 5

c) Penanggung jawab kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat lV

di Polres Blora adalah Aslog Kapolri selaku Penanggung Jawab Program dan
selaku Kuasa Pengguna Anggaran serta Karofaskon Slog Polri selaku
Penanggung Jawab Kegiatan;

d) Adapun pelaksanaan Pembangunan Rumah Sakit, adalah:

1) pembangunan Rumah Sakit :
a. Kebutuhan ruangan antara lain : Ruang Kantor, Ruang Rawat Jalan,
Ruang Rawat lnap Ruang UGD, Ruang Laboratorium, Ruang Kebidanan,
lCU, Ruang Operasi, Ruanag Radiologi, dan teras;
b. Kebutuhan Non standar antara lain : Alat Pengkondisian Udara (AC),
Elevator,Tata Suara, Telephone/PABX, lnstalasi lT, Elektrikal (PLN +
Genset), System Proteksi Kebakaran, PenangkalPetir Khusus, IPAL, Gas
Medis, Pondasi Dalam, Fasilitas penyandang cacat, Sarpras lingkungan,
pematangan lahan, dan penyambungan utilitas.
c. dilengkapi dengan Meubelair.
2) pelaksanaan pekerjaan dengan Konsep perencanaan dari konsultan
Perencana dan pembangunan fisik oleh Kontraktor Pelaksana mengingat
pekerjaan merupakan Bangunan yang dalam pengerjaannya memerlukan
m6tode khusus (tidak sederhana),

3. tahapan dan waktu pelaksanaan :

Rencana kegiatan untuk pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat lV

di Polres Blora, dilaksanakan pada Tahun Anggaran 2023 yang pelaksanaannya akan
dilaksanakan satu Tahun Anggaran, melalui pihak ke lll yang dipilih melalui proses
pelelangan umum dengan tahapan sebagai berikut:

TAHAPAN DAN WAKTU PELAKSANAAN

TA.2022 TA.2023
No Tahapan Kegiatan KET.
10 tt 72 L 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 72

Proses lelang Pra DIPA MK,utk

1 Pek. Pembangunan Rumah Sakit
sd. Ttd Trak
2 Terima DlPlr/Sprinlak
Proses lelang Pek.Kons Perercana
3
Pembans. Rumah Sakit
Proses dok. l-lasil perencanaan
4
dari Kons.Pererulna
q
Persiapan Dokpil Lelang konstruksi

6 Pelaksanaan pekerjaan

D. KURUN WAKTU PENCAPAIAN KELUARAN :

Waktu pelaksanaan dan laporan kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat
lV di Polres Blora dapat diselesaikan dalam waktu 12 bulan atau satu tahun anggaran 2023.
E. BIAYA
 o

E. BIAYA YANG DIBUTUHKAN :

Biaya keseluruhan yang dibutuhkan untuk Pembangunan Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat
lV di Polres Blora total sebesar Rp. 35.000.000.000,- (Tiga puluh lima miliar rupiah) biaya
tersebut sudah termasuk PPN 11 % dengan rincian sebagaimana terlampir.

J Lf Oktober 2022
ASISTEN BIDANG LOGISTIK

RADEN PRABOWO ARGO YUWONO, S.I.K.. M.Si.

INSPEKTUR JENDERAL POLISI
 MARKAS BESAR
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
STAF LOGISTIK

Kementerian Negara / Lembaga : Kepolisian Negara Republik lndonesia

UnitEselonl/Satker : Aslog Kapolri
Program : Modernisasi Almatsus Sarana dan Prasarana Polri
Sasaran Program : terselenggaranya operasional Polri yang optimal dalam lntemal pelaksanaan
harkamtibmas dan gakkum serta Layanan
lndikator Kinerja Program : persentase pemanfaatan Almatsus dan Sarpras
Kegiatan : Pengembangan Fasilitas dan Konstruksi Polri
Sasaran Kegiatan :Terdukungnya Fasilitas dan Konstruksi Polri dalam mendukung
Kesejahteraan Personil Polri
lndikator Kinerja Kegiatan : Persentase (o/o) ketersediaan Fasilitas dan Konstruksi Polri
dalam mendukung Kesejahteraan dibandingkan tahun sebelumnya
Klasifi kasi Rincian Output : Prasarana Bidang Pertahanan dan Keamanan
lndikator KRO : Prasarana Bidang Keamanan
Rincian Output : Pemenuhan Rumah Sakit Polri
lndikator RO : Jumlah Rumah Sakit Polri yang dibangun
Volume : 2.300
Satuan Ukur : I\tr2

Alokasi Dana : Rp. 35.000.000.000,-

Volume Jenis Komponen Rincian Perhitungar Harga

KODE Uraian Ro/Komponen/Subkomponen/Akun Detail Rincian { Utama / satuan Jumlah

Satuan Jumlah
Output Pendukunq )

5062 Pengembangan Fasilitas dan Konstruksi Rp 35,000,000,000

078 Pembangunan Fasilitas Kesehatan
5331 1 I Belania Modal Gedunq dan Banqunan Rp 35,000,000,000

Pemb. Rumah Sakit Bhayangkara Tk IV Blora Jawa Tengah Rp 35,000,000,000

T. 2.300 /3 Lt (1 unit)
a. Pekerjaan Standar 2,300 Unit M2 I Rp 7,500,000 Rp 17,250,000,000
b. Pekeriaan Non Standar M2 I Rp 10,350,000,000 Rp 10,350,000,000
c. Fasum Giat 1 Rp 4,312,500,000 Rp 4,312,500,000
d. Mebelair Giat 1 Rp 1,635,000,000 Rp 1,635,000,000
e. Konsultan Perencana Giat 1 Rp 650,000,000 Rp 650,000,000
f. Konsultan MK Giat 1 Rp 550,000,000 Rp 550,000,000
g. Pengelolaan proyek Giat 1 Rp 252,500,000 Rp 252,500,000

Jakarta 'Lj oktober 2022

ASISTEN I BIDANG LOGISTIK

RADEN PRABOWO ARGO YUWONO, S.I.K.. M.Si.

INSPEKTUR JENDERAL POLISI