K3 RS PERKEBUNAN

Jember Klinik
2019

KESELAMATAN & KESEHATAN KERJA

SEJARAH
1910
Berdiri dengan sebutan
Djemberscheklinik
merupakan pusat
pengobatan karyawan dari
sebuah perusahaan
perkebunan milik Belanda
yang bernama Landbouw
Maatschappij Oud
Djember atau kerap
disingkat LMOD.
SEJARAH

1957
LMOD (Landbouw Maatschappij Oud Djember) akhirnya
dinasionalisasi pada tahun 1956 yang merupakan asal dari PTP
XXVII, PTP XXVI dan PTP XXIII di Kabupaten Jember. Setelah
masa nasionalisasi, Rumah Sakit Jember Klinik menjadi bagian
dari PPN Baru Pra Unit Tembakau. Setelah itu, PPN kemudian
mengalami beberapakali reorganisasi dari tahun 1957 hingga
menjadi Unit Kesehatan PTP XXVII dengan nama RS
Perkebunan Jember.
SEJARAH

1996
Pada tanggal 14 Februari 1996, beberapa elemen dari PT.
Perkebunan Nusantara yakni PTP XXVII, PTP XIX dan PTP XXI-
XXII melakukan fusi. Peleburan ini pada nantinya akan mengelola
lebih dari satu komoditas yang secara tata niaga digabung dalam
naungan PTPN Ini sebagaimana yang tertuang dalam PP nomor
15 tahun 1996. Termasuk RS Perkebunan Jember.
SEJARAH

2006
Rumah Sakit Jember Klinik tergabung dalam Strategi
Bisnis Unit (SBU) Rumah Sakit dari PTPN X. Gagasan
tentang SBU ini lantas secara legal diakui melalui
persetujuan Menteri Negara BUMN dan SK Direksi
PTPN X Nomor XX-SURKP/03.149 tentang Strategi
Bisnis Unit terhitung sejak 07 Oktober 2003.
SEJARAH

2013
Pada tahun 2013, tepatnya
berdasarkan Akte Notaris tanggal
19 Januari 2013, SBU Rumah
Sakit PTPN X yang membawahi 3
rumah sakit (RS Perkebunan/RS
Jember Klinik, RS Gatoel
Mojokerto, RS HVA Toelongredjo
Kediri) resmi menjadi anak
perusahaan PTPN X, dengan
menggunakan nama PT.
Nusantara Medika Utama (PT.
NMU).
PETA
DENAH

Jl. Bedadung No.02 Jember

Luas Tanah : 14.955 m²
Luas Bangunan : 9.309 m²
 Tim Panitia Pembina Keselamatan & Kesehatan Kerja (P2K3)

Ketua
dr. M A Burhansyah

STRUKTUR ORGANISASI
Wakil Ketua
Hafid Muhdlori,SE.,MM

Sekretaris
dr. Ahmad Zain Wahyudi
Azis Kurniawan, AMd.Kep

Bidang Keselamatan & Bidang Pelatihan & Sosialisasi Bidang Penanggulangan

Kesehatan Kerja Kebakaran & Bencana
Yeni Rosida, AMd.Kep
Dr. Muchamad Bagus R Ardian Candra Dinata, AMd.Kep Dr. Doni Harjanto
Rocky Sadam Sidiq, S.Kep.Ns Anang Bekti Yulianto, AMd.Ft

Bidang Pengelolaan B3 Bidang Peralatan Medis Bidang Utilisasi

Nindia Puteri Heru Suprayogi, AMd.Tem Susiani, SE

Reri Vitasari Maria Ulfa, AMd.Kep Edi Ariawan, AMd.Ak
PERIZINAN
NO NAMA IJIN PENERBIT NOMOR IJIN TGL DIKELUARKAN Ket Asli
1 Izin Operasional Tetap Bupati Jember 503.1.A/Pj/35.09.325/2017 21 Juni 2017 
2 Izin Mendirikan Bangunan Dinas PU Cipta Karya dan 503.640/0919/35.09.416/201 23 September
di NMU
(Gedung Medik Sentral) Tata Ruang 4 2014
3 Izin Mendirikan Bangunan Bupati Jember 503.640/056/436.45/2007 25 Juni 2007

(Gedung Anthurium)
4 Izin Mendirikan Bangunan Bupati Jember 503.640/1257/436.45/2005 14 Februari 2006

(Ruang Jenset)
5 Izin Mendirikan Bangunan Bupati Jember 503.640/54/436.45/2006 14 Februari 2006

(Ruang Praktek Dokter)
6 Izin Mendirikan Bangunan (J- Dinas PU Cipta Karya dan 503.640/812/35.09.416 02 Desember 2009

Klin) Tata Ruang
7 Izin Mendirikan Bangunan Dinas PU Cipta Karya dan 503.640/89/35.09.416/2009 01 April 2009

(Gedung Poli Terpadu) Tata Ruang
8 Izin Undang-undang Gangguan Kantor Lingkungan Hidup 503/058-HO/35.09.512/2014 28 Agustus 2014
(Hinder Ordonantie)RSP 

9 Izin Undang-undang Gangguan Kantor Lingkungan Hidup 503/464/BN- 24 Agustus 2014

(Hinder Ordonantie)(J-Klin) HO/35.09.512/2014 
Balik Nama
10 Izin Pemakaian Lift (Gedung Dinas Tenaga Kerja & 700/03/PENG/436.322/I.Pm- 28 Desember 2007 uji tiap 1 th

Anthurium) Transmigrasi Lf/2007
11 Izin Pemakaian Lift (Gedung Dinas Tenaga Kerja & 700/08/PENG/421/I.Pm.Lf/20 24 Agustus 2009 uji tiap 1 th

Poli Terpadu) Transmigrasi 09
12 Izin Penggunaan Instalasi Dinas Tenaga Kerja & 700/058/PENG/436.322/PTR/ 13 Agustus 2007 uji tiap 1 th
Penyalur Petir Transmigrasi 2007
13 Izin Pesawat Tenaga & produksi Diesel Dinas Tenaga Kerja & 566/168/PTP/108.5- 22 Desember 2017 uji tiap 1 th

Transmigrasi JMR/XII/2017
14 Izin Penyediaan Tenaga Listrik untuk Dinas Perindustrian 540/02/411/2011 14 Maret 2011
Kepentingan Sendiri (SIUKS) 350 KVA Perdagangan & Energi 
Sumber Daya Mineral
15 Surat Izin Penyediaan Tenaga Listrik untuk Dinas Perindustrian 540/17/411/2009 07 Juli 2009
Kepentingan Sendiri 15 KVA Perdagangan & Energi 
Sumber Daya Mineral
16 Surat Izin Penyediaan Tenaga Listrik untuk Dinas Perindustrian 541.3/14/436.314/2004 26 Juli 2004
Kepentingan Sendiri 13,5 KVA Perdagangan & 
Penanaman Modal
17 Surat Izin Penyediaan Tenaga Listrik untuk Dinas Perindustrian 540/18/411/2009 07 Juli 2009
Kepentingan Sendiri 13,5 KVA Perdagangan & Energi 
Sumber Daya Mineral
18 Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) Dinas Perindustrian 547/022-2/411/2010 01 Juni 2012
Perdagangan & Energi
Sumber Daya Mineral
19 Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) Dinas Perindustrian 547/028/411/2010 09 Agustus 2010
Perdagangan & Energi
Sumber Daya Mineral
20 Izin Pengambilan Air Bawah Tanah (SIPA) Dinas Perindustrian 547/024.a/411/2014 29 Agustus 2014
Perdagangan & Energi
Sumber Daya Mineral
21 Izin Pengeboran Air Bawah Tanah (SIP) Dinas Perindustrian 547/023.a/411/2014 15 Agustus 2014
Perdagangan & Energi
Sumber Daya Mineral
22 Izin Pembuangan Air Limbah Kantor Lingkungan 660.1/752/35.09.319/201 14 Februari 2018

Hidup 8
23 Izin Tempat Penyimpanan Sementara Kantor Lingkungan 660.1/753/35.09.319/201 14 Februari 2018

Limbah B3 Hidup 8
24 Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir (C- Badan Pengawas Tenaga 027295 010 11 221117 22 November 2017
Arm Ziehm 8000) Nuklir
25 Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir (CT- Badan Pengawas Tenaga 070373.010.11.241017 24 Oktober 2017
Scan) Toshiba CSR9344M Nuklir
26 Izin Pemanfaatan Tenaga Nuklir (X- Badan Pengawas Tenaga 073434.010.11.260318 26 Maret 2018
Ray) Toshiba KXO 50SS Nuklir
27 Surat Keputusan Penutupan Izin Dinas Kesehatan 440/2015/414/2013 06 Februari 2013

Apotik Perkebunan
28 Surat Keputusan Penutupan Izin Dinas Kesehatan 440/4728/414/2013 20 Maret 2013

Apotik Perkebunan Jember Klinik
29 Izin Penetapan Lokasi Bupati Jember 593/62/436.011/2009 09 Januari 2009

Pengembangan RS
30 Izin Lingkungan Kegiatan RS Kantor Lingkungan Hidup 660.1/707/512/2016 10 Oktober 2016 
31 Surat Izin Penyediaan Tenaga Listrik Dinas Tenaga Kerja & 700/100/Peng/MD/421/2016 04 Maret 2016 uji tiap 1 th

untuk Kepentingan Sendiri 500 KVA Transmigrasi
32 Izin Pemakaian Lift (Gedung MMC - Dinas Tenaga Kerja & 700/04/Peng/Lf/421/2015 13 Juli 2015 uji tiap 1 th

Barang) Transmigrasi
33 Izin Pemakaian Lift (Gedung MMC - Dinas Tenaga Kerja & 700/05/Peng/Lf/421/2015 13 Juli 2015 uji tiap 1 th

Penumpang) Transmigrasi
34 Izin Pemakaian Lift (Gedung MMC - Dinas Tenaga Kerja & 700/06/Peng/Lf/421/2015 13 Juli 2015 uji tiap 1 th

Penumpang) Transmigrasi
35 Penetapan Kelas Rumah Sakit Kementrian Kesehatan RI HK.03.05/I/233/12 10 Februari 2012
36 Surat Keputusan Pendirian Instalasi Kepala Rumah Sakit SURKP/12.009 04 Oktober 2012
Farmasi RS Perkebunan
37 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kantor Pelayanan Perizinan 503/666/SIUP- 12 April 2013
Besar Terpadu B/417.411/IV/2013
38 Tanda Daftar Perseroan Terbatas Kantor Pelayanan Perizinan 503/665/BH/417.411/IV/2013 12 April 2013
(TDP) Terpadu
39 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kantor Pajak 01.061.398.2-626.001 20 Februari 2013
40 Keputusan Mentri Hukum dan Hak Kementrian Kemenkumham AHU-04915.AH.01.01.Tahun 07 Februari 2013
Asasi Manusia 2013
41 Izin Andalalin Dinas Perhubungan 551/431/322/2017 14 Juni 2017 Monitoring 5
th sekali
Alur Air bersih
SUMBER UTAMA 1 SUMBER UTAMA 2
AIR TANAH AIR TANAH

POMPA POMPA
AIR AIR

GROUND TANK GROUND TANK

POMPA POMPA
AIR AIR

TANDON ATAS BUKA TUTUP TANDON ATAS

SELURUH UNIT

PDAM : 0331- 483509 DEFISIT AIR BERSIH

Suplai PDAM
Alur Instalasi Listrik
Trafo PLN Trafo PLN Trafo PLN
197 KWH 197 KWH 555 KWH

ANTHURIUM &
POLI TERPADU MIMOSA
BOUGENVILLE MEDICAL CENTER

GENSET PEMADAMAN GENSET

350 KWH LISTRIK 555 KWH

GANGGUAN / KERUSAKAN
PLN GENSET PLN
Eka Restu S : 081559999000 PLN GANGGUAN : 123
Gozali : 081233386607
Alur IPAL
Output Input Input
Output

FILTRASI REAKTOR REAKTOR FILTRASI REAKTOR REAKTOR

AKHIR BIOSISTEM BIOSISTEM AKHIR BIOSISTEM BIOSISTEM

Output Air Suplay System

BLOWER

BAK PENGUMPUL
Saluran KOLAM INPUT
INDIKATOR Transfer Pump AIR LIMBAH
CHLORINATION
SYSTEM
Pelatihan
Pelatihan
 K3 RS PERKEBUNAN
Jember Klinik

TERIMA KASIH