PANDUAN

TATA NASKAH
KEPUTUSAN DIREKTUR RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE
Nomor : 12/RS-PKUKG/SK-DIR/VII/2022
Tentang
PANDUAN TATA NASKAH

DIREKTUR RSKIA PKU MUHAMMADIYAH KOTAGEDE

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang kelancaran komunikasi

tertulis dan keseragaman format dan bahasa, maka
diperlukan adanya Tata Naskah di RSKIA PKU
Muhammadiyah Kotagede.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan Panduan
Tata Naskah dengan Keputusan Direktur RSKIA
PKU Muhammadiyah Kotagede.

Mengingat :
Surat Keputusan Pimpinan Pusat Muhammadiyah Nomor:
12/RS-PKUKG/PER-DIR/VII/2022 tanggal 11 Juli 2022
tentang Pengangkatan Direksi RSKIA PKU
Muhammadiyah Kotagede Masa Jabatan 2021 – 2025.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSKIA PKU
MUHAMMADIYAH KOTAGEDE TENTANG
PANDUAN TATA NASKAH

PERTAMA :
Memberlakukan Panduan Tata Naskah sebagaimana
terlampir dalam surat keputusan ini.
KEDUA :
Pedoman Tata Naskah sebagaimana dimaksud diktum
pertama dipergunakan sebagai panduan atau acuan dalam
melaksanakan tata laksana naskah di lingkungan RSKIA
PKU Muhammadiyah Kotagede.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal : Juli 2022 Direktur,
 Dr. Cicih Wahyu
Adiningsih
NBM. 1201.7920.1376781
KATA PENGANTAR

Segala puji hanyalah bagi Allah Subhanahuwata’ala, Tuhan semesta alam

yang telah memberikan Ridlo dan Petunjuk – Nya, sehingga Pedoman Tata Naskah
dapat diselesaikan dan dapat diterbitkan.
Panduan ini dibuat untuk menjadi panduan kerja bagi staf dalam
melaksanakan tata laksana naskah di lingkungan RSKIA PKU Muhammadiyah
Kotagede
Untuk peningkatan mutu pelayanan diperlukan pengembangan kebijakan,
pedoman, panduan dan prosedur. Untuk tujuan tersebut panduan ini akan kami
evaluasi setidaknya setiap 2 tahun sekali. Masukan, kritik dan saran yang konstruktif
untuk pengembangan panduan ini sangat kami harapkan dari para pembaca.

Yogyakarta, 11 Juli 2022

Penyusun

i
 DAFTAR ISI

Hal:

KATA PENGANTAR ..................................................................................................

i
DAFTAR ISI ............................................................................................................... ii
BAB I DEFINISI..........................................................................................................1
BAB II RUANG LINGKUP.........................................................................................2
BAB III TATA LAKSANA..........................................................................................4
A. Jenis dan Sistematika Naskah...............................................................................4
B. Peninjauan dan persetujuan................................................................................13
C. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan......13
D. Pengendalian dokumen.......................................................................................14
E. Identifikasi adanya perubahan dalam dokumen..................................................14
F. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen............................................14
G. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit......................14
H. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete....................14
I. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar..................................15
BAB IV.......................................................................................................................15
DOKUMENTASI.......................................................................................................15

ii
 BAB I DEFINISI

1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan

yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Dokumen adalah informasi (data yang ada artinya) dan media
pendukungnya (bisa berupa kertas, file elektronik, dll).
a. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi
tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan
lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi
yang dilakukan antar unit kerja di lingkungan RSKIA PKU Muhammadiyah
Kotagede, secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang
dilakukan oleh RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede dengan pihak lain di
luar lingkungan RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede .
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan
stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang
ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.

1
10. Dokumen Internal adalah dokumen yang dimiliki RSKIA PKU
Muhammadiyah Kotagede.
11. Dokumen EKSTERNAL merupakan dokumen yang berasal dari luar
RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede sebagai pendukung kegiatan yang
berupa standar, pedoman dan peraturan.
12. Dokumen DIKENDALIKAN adalah bahwa dokumen tersebut diperbaharui
secara berkala sesuai perubahan yang terjadi selama pemakaiannya.
SEKRETARIAT mendistribusikan dokumen kepada personil yang sudah
ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi terhadap dokumen tersebut,
maka SEKRETARIAT berkewajiban untuk memberikan revisi yang terbaru
dan memastikan dokumen yang lama telah ditarik.
13. Dokumen TIDAK DIKENDALIKAN, adalah bahwa dokumen tersebut
sejak diterbitkan tidak diperbaharui dan karenanya tidak diperuntukkan
sebagai acuan kerja. Dokumen ini didistribusikan kepada personil yang
sudah ditentukan, dan apabila terjadi perubahan/revisi pada dokumen
tersebut, maka SEKRETARIAT tidak berkewajiban untuk memberikan
revisi yang terbaru dan juga tidak untuk menarik dokumen yang lama.
14. Tanggal Efektif sama dengan tanggal berlakunya dokumen yang
bersangkutan.
15. Pengubahan dokumen adalah kegiatan amandemen dan revisi.
16. Amandemen adalah pengubahan minor terhadap suatu dokumen.
17. Revisi adalah pengubahan signifikan terhadap suatu dokumen.

BAB II RUANG LINGKUP

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah di Lingkungan RSKIA PKU

Muhammadiyah Kotagede meliputi :
1. Pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan
naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan
penandatanganan naskah.

2
2. Pengendalian dokumen internal yang meliputi kegiatan penyusunan,
pengesahan, pengidentifikasian, penertiban, penggandaan, pendistribusian,
pemeliharaan, penarikan, perubahan atau revisi, dan pemusnahan dokumen.
3. Pengendalian dokumen eksternal yang meliputi pengidentifikasian,
pemeliharaan dan pendistribusian dokumen.

3
 BAB III TATA LAKSANA

A. Jenis dan Sistematika Naskah

Naskah di lingkungan RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede terdiri dari dua jenis,
yaitu: Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat dan Naskah yang dirumuskan dalam susunan

dan bentuk produk-produk hukum berupa regulasi.

1. Naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat.

Susunan naskah yang dirumuskan dalam bentuk surat terdiri dari kepala,
pembuka, isi dan penutup, penanggung jawab, tembusan (jika diperlukan).
Misalnya: undangan, pemberitahuan, laporan, penawaran, pengantar
perjalanan dan lain-lain.
Adapun bagian-bagian/ susunan dari surat keluar umum adalah sebagai
berikut:
a. Kepala surat
1) Kop Surat
Pada kepala surat RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede,
dicantumkan, logo dan alamat lengkap disertai kode pos, telepon,
facsimile, surat elektronik (e-mail).
2) Nomor
Nomor surat berisikan nomor urut surat, kode indek surat, bulan
dan tahun pembuatan surat.
3) Lampiran
Lampiran surat diketik dibawah kata nomor dan menyebutkan
jumlah lampiran. Jika tidak ada yang dilampirkan, maka tidak perlu
diketik.
4) Hal
Hal memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu hal surat harus
dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat dimengerti oleh
penerima surat. Kata hal diketik di bwah lampiran dan/atau di

4
 bawah kata nomor (isi hal diketik tidak melebihi setengah dari lebar
kertas)
5) Tanggal
Pengetikan tanggal terdiri dari dua kalender yaitu kalender
Qomariyah dan kalender Syamsiyah. Penulisan kalender
Qomariyah disebelah kiri lurus dengan penulisan nomor di akhiri
dengan abjad H, sedangkan untuk penulisan kalender Syamsiyah
lurus dengan tanggal Qomariyah yang diakhiri dengan abjad M
6) Alamat tujuan
Alamat tujuan surat didahului Kepada yang terhormat atau Yth.
Kemudian lurus dengan kata Kepada dituliskan perusahaan atau
nama jabatan atau nama orang yang dituju, lurus dibawah nama
yang dituju diberikan alamat/kota tempat tujuan dan atau nomor fax
jika diperlukan.
b. Isi/ batang tubuh Surat
1) Salam pembuka dengan tulisan “Assalamu’alaikum wr wb”
2) Isi surat terdiri dari:
Isi pokok adalah penjelasan dalam bentuk uraian sesuai dengan
keperluan surat.
3) Salam penutup yang ditulis sejajar di bawah kalimat
penutup surat dengan bunyi sebagai berikut:
Wassalamu’alaikum wr wb
c. Kaki Surat
Penutup surat keluar umum terdiri dari unsur-unsur sebagai berikut:
1) Nama jabatan penanda tangan
Nama jabatan penanda tangan diketik lurus di bawah salam
penutup, diakhiri tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan
ditulis dengan huruf capital pada setiap awal kata, kecuali kata
penghubung.
2) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan
nama jabatan penanda tangan dengan huruf capital pada setiap awal

5
 kata dan mencantumkan gelar akademik, dicetak tebal serta
bergaris bawah
3) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan nama
pejabat
4) Nomor Baku Muhammadiyah (NBM)
NBM ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan menggunakan huruf capital.
5) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat dengan
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat.
6) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri
dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah kata tembusan, apabila

penerima tembusan lebih dari satu maka diberi nomor urut.

2. Naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi. a. Surat keputusan

1) Kepala Surat
a) Kop Surat
Pada kepala surat RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede,
dicantumkan lambang, logo, dan alamat lengkap tanpa
singkatan disertai kode pos, telepon, faxsimile surat elektronik
(e-mail).
b) Inti surat
KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSKIA PKU
MUHAMMADIYAH KOTAGEDE
c) Nomor surat
Nomor surat berisikan nomor urut surat, Abjad kekhususan
surat, bulan, tahun pembuatan surat.
d) Tentang/ Perihal/ Judul Keputusan Direktur

6
 Hal memuat inti keseluruhan surat. Oleh karena itu tentang/hal
surat harus dirumuskan sesingkat mungkin tetapi dapat
dimengerti oleh penerima surat.
2) Isi surat:
a) Konsideren :
• Konsideran Menimbang : memuat uraian singkat tentang
pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan peraturan
• Konsideran Mengingat : memuat dasar kewenangan dan
peraturan-peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Peraturan-peraturan atau
perundangan yang dijadikan dasar hokum tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi.
• Konsideran Memperhatikan : memuat hasil sebuah proses
untuk segera di terbitkan dalam bentuk surat keputusan.
Konsideran Memperhatikan tidak harus ada tergantung ada
tidaknya proses untuk segera di terbitkan dalam bentuk
surat keputusan.
b) Diktum
• Diktum memutuskan ditulis simetris di tengah, dengan
tulisan huruf kapital semua
• Diktum menetapkan ditulis di bawah kata memutuskan
dimulai dari samping kiri
c) Batang Tubuh
• Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya:
PERTAMA :
KEDUA ................ dst

3) Kaki Surat
a) Tempat dan tanggal penetapan surat
b) Nama jabatan penanda tangan

7
 Nama jabatan penanda tangan diketik disebelah kanan, diakhiri
tanda baca koma. Nama jabatan penanda tangan ditulis dengan
huruf kapital pada setiap awal kata, kecuali kata penghubung.
c) Nama pejabat penanda tangan
Nama pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar
dengan nama jabatan penanda tangan dengan huruf kapital
pada setiap awal kata dan mencantumkan gelar akademik., dan
bergaris bawah.
d) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan diantara nama jabatan dan
nama pejabat
e) Nomor Baku Muhammadiyah (NBM)
NBM ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat penanda
tangan.
f) Cap/stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat
dengan menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda
tangan surat
g) Tembusan
Kata tembusan ditulis sejajar dengan Nomor Surat dan diakhiri
dengan titik dua. Pihak yang diberi tembusan diketik di bawah
kata tembusan, apabila penerima tembusan lebih dari satu
maka diberi nomor urut.

b. Pedoman dan Panduan

1) Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan
Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur/ Pimpinan RS
diganti, peraturan Direktur/Pimpinan RS diganti bila memang ada
perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
2) Setiap pedoman/panduan dilakukan evaluasi paling lama 3 tahun
sekali.

8
3) Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan
pedoman/panduan untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka
RS dalam membuat pedoman /panduan wajib mengacu pada
pedoman/panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan
tersebut.
4) Susunan Pedoman Pengorganisasian diatur dan disusun sebagai
berikut:
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
BAB II GAMBARAN UMUM RUMAH SAKIT
BAB III FALSAFAH, VISI, MISI, TUJUAN DAN MOTTO
A. Falsafah
B. Visi
C. Misi
D. Tujuan
E. Motto
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA DAN
URAIAN JABATAN
A. Struktur Organisasi
B. Uraian Jabatan
BAB VI TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI
PERSONIL
A. Standarisasi Ketenagaan
B. Kondisi Ketenagaan
C. Dasar Perhitungan Ketenagaan
D. Rekrutmen dan Seleksi
E. Pengembangan SDI
BAB VIII ORIENTASI

9
 A. Orientasi Rumah Sakit
B. Orientasi Bagian / Unit Kerja
BAB IX PERTEMUAN/RAPAT
BAB X PELAPORAN
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
BAB XI PENUTUP
5) Susunan Pedoman Pelayanan diatur dan disusun
sebagai berikut
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
6) Susunan Panduan Pelayanan diatur sebagai berikut
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP

10
 BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika Pedoman / Panduan tersebut diatas bukanlah baku
tergantung materi atau isi dari Pedoman / Panduan tersebut.

c. Surat perjanjian dengan pihak luar/eksternal Rumah Sakit

1) Kepala Surat
a) Logo Kedua Perusahaan
Jika ada logo dari kedua belah pihak maka, logo perusahaan
pihak I di sebelah kiri dan logo perusahaan pihak II di sebelah
kanan. (Sesuai dengan konseptor pembuatan surat perjanjian.
b) Jenis Surat Khusus, nama kedua belah pihak ditulis secara
simetris
SURAT PERJANJIAN
XXXXXXXXXXXXXXXXX
Antara ;
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxx

c) Nomor Surat
Nomor surat dimasukkan ditulis simetris dari kedua belah
pihak, akan tetapi karena suatu hal dari pihak eksternal tidak
ada nomor surat, maka bisa ditiadakan untuk nomor surat dari
pihak eksternal
2) Isi Surat
Isi surat berisi penjelasan status dan alamat dari kedua belah pihak,
selanjutnya di atur sesuai dengan pasal-pasal yang disepakati.

3) Kaki
a) Tempat dan tanggal penandatanganan surat, tanggal surat
terdiri dari kalender Qomariyah dan atau kalender Syamsiyah.
b) Para pihak (Pihak I dan Pihak II)

11
 c) Nama pejabat penanda tangan dari Kedua belah pihak Nama
pejabat penanda tangan diketik di bawah dan sejajar dengan
nama jabatan penanda tangan dari kedua belah pihak
d) Tandatangan para pihak
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nam jabatan dan
nama pejabat dari kedua belah pihak
e) Nama jabatan kedua belah pihak
Nama jabatan ditulis dibawah dan sejajar dengan nama pejabat
penanda tangan
f) Tandatangan
Tanda tangan pejabat dibubuhkan di antara nama jabatan dan
nama pejabat dari kedua belah pihak
g) Cap/Stempel
Cap/stempel dibubuhkan sebelah kiri penandatangan surat
menyentuh bagian tanda tangan pejabat penanda tangan surat
d. Standar Prosedur Operasional
1) Kepala SPO
Kepala SPO terdiri dari logo, nama Rumah Sakit, judul SPO ditulis
dengan huruf kapital, nomor revisi, halaman dan jumlah lembar,
tanggal terbit, nama pejabat dan tanda tangan yang berwenang.
2) Nomor SPO
Pemberian nomor SPO oleh unit pembuat SPO. Urutan penomeran
Nomer urut-Unit/Bulan/Tahun. Nomer urut SPO adalah urutan
nomer didalam unit.
3) Penyimpanan SPO
RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede sudah menggunakan e-file
maka penyimpanan SPO sebagai berikut:

• SPO di unit kerja tidak perlu hard copy, SPO bisa dilihat di
intranet di rumah sakit.
4) Batang Tubuh

12
 Batang tubuh terdiri dari pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan
unit atau instalasi terkait, penjelasan dari isi SPO tersebut adalah:
□ Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang
istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian.
□ Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
□ Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang
menjadi dasar dibuatnya SPO tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
□ Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
□ Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
5) Evaluasi SPO
a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
maksimal 3 tahun sekali.
b) Evaluasi SPO dilakukan oleh masing-masing unit kerja
yang dipimpin oleh kepala unit kerja melalui mekanisme
memo intern.
c) Hasil evaluasi dengan mekanisme memo intern: SPO
masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi bisa isi SPO
sebagian/seluruhnya.
d) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila:
□ Alur di SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
□ Adanya perkembangan IPTEK

□ Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru

□ Adannya perubahan fasilitas

13
 e) Pergantian direktur/pimpinan RS, bila SPO memang masih
sesuai/dipergunakan maka tidak perlu direvisi

B. Peninjauan dan persetujuan.

Semua naskah yang diusulkan dari unit terkait, terlebih dulu dilakukan review,
verifikasi dan koreksi oleh pimpinan unit, sebelum diajukan ke pimpinan rumah
sakit.

C. Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan

Setiap naskah yang telah berlaku dilakukan evaluasi sesuai dengan masa waktunya
atau paling lama 3tahun oleh unit penanggung jawab.

D. Pengendalian dokumen
Adanya pengendalian untuk menjamin bahwa hanya dokumen terkini, dengan
versi yang relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
1. Apabila kebijakan, pedoman, prosedur dan atau lainnya yang akan
ditetapkan berasal dari peraturan perundangan maka diperlukan surat
keputusan tentang pemberlakuan kebijakan di RS.
2. Bila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan kebijakan, akan
ditinjau kembali sesuai dengan peraturan perundangan yang ada dan
kemampuan RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede.
3. Setiap kebijakan dan prosedur mempunyai masa retensi (jangka waktu)
yang dipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil
memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, dan
kebijakan atau protokol tersebut diterapkan.

E. Identifikasi adanya perubahan dalam dokumen

Identifikasi perubahan dalam kebijakan dan prosedur yang baru dinyatakan
secara eksplisit dalam setiap kebijakan atau prosedur yang baru.

F. Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen

1. Semua dokumen kebijakan dan prosedur tersimpan secara sentral di bagian
sekretariat, dalam bentuk asli dan atau dalam bentuk file elektronik

14
 2. Setiap unit kerja yang terkait dengan sebuah kebijakan dan prosedur,
mendapatkan dokumen dalam bentuk hard copy atau soft copy yang bisa
diakses melalui komputer unit.

G. Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit

Kebijakan dan prosedur di RS dapat merupakan adaptasi dari regulasi nasional
yang berhubungan dengan kegiatan dan peraturan RS.
H. Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete)
1. Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah tidak berlaku, minimal
dalam kurun waktu yang dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi kesalahan dalam
penggunaannya.
2. Pemusnahan dokumen kebijakan dan prosedur yang kadaluarsa mengikuti
pedoman pengelolaan dan pemusnahan arsip RSKIA PKU Muhammadiyah
Kotagede.

I. Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar

1. Dalam program komputerisasi agenda surat, memungkin adanya sistem
penelusuran setiap dokumen teridentifikasi melalui: judul, tanggal
dikeluarkan/diberlakukan, edisi dan/atau mereview dokumen tersebut, serta
identifikasi database.
2. Dalam program komputerisasi agenda surat, terdapat proses untuk
memastikan bahwa karyawan/staf telah membaca
3. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kebijakan dan prosedur dilakukan oleh
unit kerja penanggung jawab dalm rangka memastikan karyawan di unit
kerja terkait terbiasa dengan kebijakan dan prosedur yang relevan dengan
pekerjaan mereka.
4. Proses untuk mengembangkan dan memelihara kebijakan dan prosedur
dilaksanakan secara kontinyu dan berkelanjutan.

15
 BAB IV

DOKUMENTASI

Naskah / Dokumen di RSKIA PKU Muhammadiyah Kotagede dalam bentuk

Hard dan atau soft file.

16