AKTE PENDIRIAN

KOPERASI LANCAR
USAHA
Nomor : 05 Kepala Akta
Pada pukul 10.00 (sepuluh) Waktu Indonesia Barat, hari ini Kamis tanggal 20-07-2022 (dua
puluh Juli dua ribu dua puluh dua)_________________________________________
Berhadapan dengan saya Safrudin Hambali, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris
berkedudukan di Cilacap wilayah jabatan Provinsi Jawa Tengah, yang merupakan Notaris
Pembuat Akta Koperasi Nomor 030/KEP/M.KUKM/X/2017 tertanggal 01-01-2017 (satu
Januari dua ribu tujuh belas); dengan dihadiri para saksi yang telah saya, Notaris kenal
yang nama-namanya akan disebut pada bagian akhir akta ini : ____________

Komparasi

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Tuan Samsudin, lahir di Purwokerto pada tanggal 15-08-1980 (lima belas Agustus seribu
sembilan ratus delapan puluh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Jl. Grendeng Nomor 5, Kelurahan Grendeng, Kecamatan Purwokerto Utara, Kabupaten
Banyumas

2. Tuan Suripto, lahir di Purwokerto pada tanggal 10-05-1986 (sepuluh Mei seribu sembilan
ratus delapan puluh enam), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat
tinggal di Kelurahan Bancarkembar RT 15 RW 005 Kecamatan Purwokerto Utara
Kabupaten Banyumas ______

3. Nyonya Sumirah, lahir di Purwokerto pada tanggal 5-10-1989 (lima Oktober seribu
sembilan ratus delapan puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat
tinggal di Kelurahan Karangwangkal RT 005 RW 003 Kecamatan Purwokerto Utara
Kabupaten Banyumas ____
4. Nyonya Putri Indah, lahir di Purwoketo pada tanggal 16-02-1990 (enam belas Februari
seribu sembilan ratus sembilan puluh), Warga Negara Indonesia, Dosen, bertempat
tinggal di Kelurahan Bancarkembar RT 002 RW 005 Kecamatan Purwokerto Utara
Kabupaten Banyumas___________________________________________
5. Tuan Adinata, lahir di Purwokerto pada tanggal 12-03-1991 (dua belas Maret seribu
sembilan ratus sembilan puluh satu), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kelurahan Sumampir RT 001 RW 003 Kecamatan Purwokerto Utara Kabupaten
Banyumas__________________________________________________

Premisse

Atas kuasa Rapat Pendirian Koperasi yang diselenggarakan pada hari Sabtu tanggal delapan
bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, ditunjuk oleh Kasmirah(selaku Ketua) dan
Sfrudin Hambali, SH. M.Kn. selaku kuasa Pendiri dan sekaligus untuk pertama kalinya sebagai
Pengurus dan menyatakan mendirikan Koperasi“ Lancar Usaha ” serta menandatangani
Anggaran Dasar Koperasi yang isinya sebagai berikut: ........................... ______________

ANGGARAN DASAR
KOPERASI LANCAR USAHA
ISI PASAL DALAM KONTRAK
Halaman 1 dari 16
 Unsur Essensialia

BAB I
NAMA, TEMPAT KEDUDUKAN,
WILAYAH USAHA DAN JANGKA
WAKTU
Pasal 1

(1) Koperasi ini adalah Koperasi Primer yang bernama “Koperasi Lancar Usaha” yang disingkat
dengan I dan selanjutnya di dalam Anggaran Dasar
(2) ini cukup disebut Koperasi.

(3) Koperasi ini berkedudukan di Jalan Pabuaran No.2 Kecamatan Purwokerto Utara,
Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah.
(4) Daerah kerja Koperasi meliputi seluruh wilayah Negara Republik Indonesia dan dapat
mendirikan serta membuka kantor cabang, kantor cabang pembantu atau perwakilan
didalam negeri maupun di negara lain sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan atas
keputusan Rapat Anggota.

(5) Koperasi didirikan dalam jangka waktu yang tidak terbatas selama dinilai layak sesuai
dengan tujuannya.

Halaman 2 dari 16
 BAB II

LANDASAN, AZAS DAN PRINSIP

Pasal 2

(1) Koperasi berlandaskan pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.

(2) Koperasi berazaskan kekeluargaan dan kegotong-royongan.
(3) Koperasi melaksanakan prinsip Koperasi sebagai berikut:
a. Keanggotaan bersifat sukarela dan terbuka bagi masyarakat.
b. Pengelolaan dilakukan secara demokratis.
c. Pembagian Sisa Hasil Usaha dilakukan secara adil sebanding dengan besarnya jasa
usaha masing-masing anggotanya.

d. Pemberian balas jasa yang terbatas terhadap modal.

e. Kemandirian.
f. Pendidikan perkoperasian.
g. Kerjasama antar Koperasi.

BAB III
MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 3

(1) Maksud didirikan KOPERASI adalah untuk menyelenggarakan kegiatan usaha yang sesuai
dengan kepentingan ekonomi anggotanya, berdasarkan prinsip-prinsip koperasi..

(2) Tujuan didirikan KOPERASI adalah untuk:

a. Mewujudkan kemandirian anggota dan masyarakat di bidang ekonomi
b. Mewujudkan kesejahteraan anggota pada khususnya dan masyarakat pada umumnya
c. Meningkatkan sinergi usaha-usaha pemberdayaan ekonomi, sosial dan budaya
masyarakat.

d. Meningkatkan kualitas kehidupan anggota Koperasi dan masyarakat.

e. Memperkokoh perekonomian rakyat sebagai dasar kekuatan dan ketahanan

perekonomian nasional dengan Koperasi sebagai sokogurunya.
f. Mewujudkan dan mengembangkan perekonomian nasional yang merupakan usaha
bersama berdasarkan azas kekeluargaan dan demokrasi ekonomi.

BAB IV
BIDANG USAHA
Pasal 4

(1) Bidang Usaha Koperasi adalah usaha yang berkaitan dengan kepentingan ekonomi
anggota untuk meningkatkan usaha dan kesejahteraan anggota.

(2) Untuk menjalankan fungsi, peran dan upaya untuk mencapai tujuan, maka Koperasi
menyelenggarakan usaha sebagai berikut:

a. Usaha Pokok yaitu usaha Penjualan Barang Kebutuhan Pokok.

b. Usaha Tambahan yaitu:
- Usaha Penjualan Pulsa Elektronik
- Usaha Penyewaan Sarung Kursi dan Alasan Meja Prasmanan
- Usaha Simpan Pinjam
- Usaha Kuliner.

Halaman 3 dari 16
 Pasal 5

(1) Dalam melakukan pengembangan dan transaksi usaha, Koperasi harus mendahulukan
kepentingan anggota dari pada kepentingan pihak lain.

(2) Sebelum melakukan kegiatan usaha dengan pihak lain, terlebih dahulu Koperasi
mengutamakan kerjasama dengan anggota dan Pihak Ketiga. Jika kerjasama dengan pihak
lain akan dilakukan maka harus berdasarkan pada keputusan Rapat Anggota serta tidak
melanggar prinsip-prinsip perjanjian kerjasama kemitraan dengan pihak Ketiga.

Halaman 4 dari 16
 Unsur Naturalia
BAB V
RAPAT ANGGOTA
Pasal 6
Kekuasaan Rapat Anggota

(1) Rapat Anggota merupakan pemegang kekuasaan tertinggi dalam Koperasi.

(2) Rapat Anggota dilakukan sekurang-kurangnya sekali dalam 1 (satu ) tahun------------------
(3) Rapat Anggota memegang kekuasaan untuk menetapkan:
a. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Koperasi.
b. Kebijaksanaan umum di bidang organisasi, manajemen dan usaha Koperasi.
c. Pemilihan, pengangkatan dan pemberhentian Pengurus dan Pengawas.
d. Mengesahkan Rencana Kerja, Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Koperasi
serta pengesahan Laporan Keuangan Koperasi.

e. Pengesahan pertanggungjawaban Pengurus dan Pengawas dalam pelaksanaan

tugasnya.

f. Pembagian Sisa Hasil Usaha.

g. Penggabungan, peleburan, pembagian dan pembubaran Koperasi.
(3) Rapat Anggota Tahunan diadakan selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sesudah tutup
tahun buku.
(4) Rapat Anggota dilakukan secara langsung atau dapat melalui perwakilan, yang
pengaturannya ditentukan dalam Anggran Rumah Tangga dan/atau Peraturan Khusus.

Pasal 7
Quorum Rapat Anggota

(1) Pada dasarnya Rapat Anggota sah dilaksanakan apabila dihadiri lebih dari separuh ( 50%
+ 1) dari jumlah anggota Koperasi
(2) Keputusan Rapat Anggota dinyatakan sah ika disetujui oleh setengah ditambah satu
anggota yang hadir.

(3) Jika Rapat Anggota tidak dapat berlangsung karena tidak memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini, maka dapat ditunda paling lama 7 (tujuh)
hari, dan bila pada rapat kedua tetap tidak tercapai syarat tersebut, maka berlaku syarat-
syarat seperti rapat dalam keadaan luar biasa.

(4) Rapat Anggota untuk merubah Anggaran Dasar harus dihadiri oleh sekurang-kurangnya
60% dari jumlah anggota Koperasi. Keputusannya perubahan Anggaran Dasar harus
disetujui oleh sekurang-kurangnya 60% dari jumlah anggota yang hadir.

(5) Jika perubahan Anggaran Dasar harus diadakan sehubungan dengan ketentuan Undang-
Undang atau peraturan-peraturan lainnya, maka Rapat Anggota Perubahan Anggaran
Dasar sah bila dihadiri oleh sesuai persyaratan dalam ayat (1) di atas.

(6) Untuk membubarkan Koperasi harus diadakan Rapat Anggota yang dihadiri oleh sekurang-
kurangnya 75% dari jumlah anggota Koperasi, sedangkan keputusannya harus disetujui
oleh sekurang-kurangnya 75% dari jumlah anggota yang hadir.

Pasal 8
Pengambilan Keputusan

Halaman 5 dari 16
(1) Keputusan Rapat Anggota diambil berdasarkan cara musyawarah untuk mencapai
mufakat.

(2) Apabila tidak diperoleh keputusan dengan cara musyawarah, maka pengambilan
keputusan dilakukan berdasarkan suara terbanyak dari anggota yang hadir.

(3) Dalam hal dilakukan pemungutan suara, maka setiap anggota yang hadir mempunyai satu
suara dalam Rapat Anggota.

(4) Anggota tidak dapat mewakilkan hak suaranya kepada siapapun di dalam Rapat Anggota,
kecuali Rapat Anggota dilakukan dengan sistem perwakilan sesuai ketentuan Anggaran
Rumah Tangga dan/atau Peraturan Khusus.

Halaman 6 dari 16
(5) Segala keputusan Rapat Anggota dicatat dalam sebuah daftar berita acara dan
ditandatangani oleh Ketua dan salah satu Pengurus Koperasi lainnya.

Pasal 9
Rapat Anggota Luar Biasa

(1) Rapat Anggota Luar Biasa dapat diadakan:

- Atas permintaan tertulis dari sekurang-kurangnya 20% dari jumlah anggota Koperasi.
- Atas kehendak Pengurus atau keadaan yang mendesak untuk segera memperoleh
keputusan Rapat Anggota.

(2) Hal - hal yang berkaitan dengan penyelengaraan Rapat Anggota Luar Biasa diatur lebih
lanjut dalam Anggaran Rumah Tangga dan/atau Peraturan Khusus.

(3) Dalam keadaan luar biasa, Rapat Anggota sah bila dihadiri oleh sekurang-kurangnya 20%
dari jumlah anggota Koperasi.

(4) Yang dimaksud dengan keadaan luar biasa dalam ayat (3) pasal ini adalah:
a. Apabila biaya untuk mengadakan rapat itu tidak mungkin ditanggung atau sangat
memberatkan Koperasi, dan/atau;

b. Apabila keadaan negara atau karena Peraturan Pemerintah, baik pusat maupun
setempat tidak mungkin mengadakan Rapat Anggota, dan/atau;

c. Perubahan Anggaran Dasar harus dilakukan karena ketentuan paraturan perundang-

undangan atau peraturan-peraturan lainnya dan/atau;
d. Apabila saat diadakan Rapat Anggota yang tidak boleh tidak, harus diadakan dalam
kelancaran usaha Koperasi dan/atau karena untuk memenuhi ketentuan Anggaran
Dasar sebagian besar anggota tidak dapat meninggalkan pekerjaannya, dengan
ketentuan ayat (3) pasal ini hanya sah bila keputusan itu mengutamakan anggota dan
/atau untuk menyelamatkan Koperasi.

BAB VI
PENGURUS
Pasal 10

(1) Pengurus Koperasi dipilih dari dan oleh anggota Koperasi dalam Rapat Anggota.
(2) Yang dapat dipilih menjadi Pengurus ialah anggota yang memenuhi syarat - syarat sebagai
berikut:

a. Terdaftar sebagai anggota koperasi.

b. Memiliki integritas dan komitmen politik untuk mewujudkan tujuan koperasi.-----------
c. Mempunyai keterampilan kerja dan wawasan usaha serta semangat keirausahaan.--
d. Aktif sebagai anggota Koperasi.
e. Memiliki jiwa kepemimpinan dan kejujuran.
f. Tidak pernah melakukan tindak pidana.
g. Tidak mempunyai usaha yang menyaingi atau merugikan usaha Koperasi.

Pasal 11

(3) Untuk pertama kali susunan dan nama Pengurus dicantumkan sebagai nama yang diberi
kuasa oleh Rapat Pendiri Koperasi untuk menandatangani Anggaran Dasar Koperasi yang
terdiri dari 3 (tiga) orang dengan formasi dan struktur sebagai berikut:

a. Ketua : Nyonya Kasmirah

b. Sekretaris : Nonya Putri Indah
Halaman 7 dari 16
 c. Bendahara : Tuan Samsudin

(4) Pengurus dipilih untuk masa jabatan 5 (lima) tahun dan dapat dipilih kembali untuk satu
kali periode.
(5) Apabila dalam masa jabatannya salah satu dari Pengurus berhenti, maka Rapat bersama
Pengurus dan Pengawas dapat mengangkat penggantinya, dan harus mendapatkan
persetujuan dalam Rapat Anggota berikutnya.

Halaman 8 dari 16
(6) Jika dipandang perlu dan Rapat Anggota memutuskan, maka pemilihan Pengurus dapat
diselenggarakan dalam masa jabatan Pengurus yang ditetapkan sesuai ketentuan
Anggaran Rumah Tangga.

(7) Seseorang yang telah terpilih menjadi Pengurus Koperasi harus melepaskan jabatannya
sebagai Pengawas, Karyawan Koperasi, atau Pengurus Koperasi lain, kecuali untuk
Koperasi tingkat sekunder. Pengecualian dari ketentuan ini hanya dilakukan atas
persetujuan Rapat Anggota.

(8) Sebelum memangku jabatannya, Pengurus harus mengikrarkan sumpah atau janji jabatan
di hadapan Rapat Anggota. Naskah sumpah atau Janji Pengurus diatur dalam Anggaran
Rumah Tangga dan/atau Peraturan Khusus.

(9) Untuk mewakili Koperasi terhadap kepentingan kepada pihak luar maka yang berlaku
sebagai Pengurus hanyalah mereka yang dicatat dalam Buku Daftar Pengurus Koperasi.

Pasal 12

Rapat Anggota dapat memberhentikan Pengurus setiap waktu apabila terbukti bahwa Pengurus:
a. Melakukan kecurangan yang merugikan Koperasi.
b. Tidak mentaati ketentuan Undang-undangan tentang perkoperasian serta peraturan
lainnya yang berlaku, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Koperasi.

c. Bersikap maupun bertindak yang dapat menimbulkan pertentangan dalam usaha dan
gerakan Koperasi.

d. Tidak menunjukkan loyalitas kepada pada Koperasi.

e. Tidak mampu melaksanakan tugasnya sesuai dengan program kerja yang telah
diputuskan Rapat Anggota.

f. Melakukan tindakan kriminal yang merugikan Koperasi.

Pasal 13

(1) Pengurus bertugas:

a. Menyelenggarakan Rapat Anggota dan Rapat Pengurus serta mempertanggung-
jawabkan kepada Rapat Anggota paling sedikit sekali dalam satu tahun mengenai
pelaksanaan tugas kePengurusannya.
b. Menyusun ketentuan-ketentuan pelaksanaan mengenai tugas, wewenang dan
tanggungjawab Pengurus dan Karyawan serta ketentuan-ketentuan mengenai pelayanan
terhadap anggota yang ditetapkan dalam Anggaran Rumah Tangga dan/atau Peraturan
Khusus.

c. Melakukan administrasi Koperasi yang selanjutnya diatur dalam Anggaran Rumah Tangga
dan/atau Peraturan Khusus.

d. Membuat Program Kerja, Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Koperasi dan
menyelenggarakan Akuntansi Koperasi sesuai dengan Standar Akuntansi Keuangan yang
berlaku serta kebutuhan dan tingkat perkembangan usaha Koperasi.

e. Memberikan pelayanan yang sama kepada setiap anggota dan meningkatkan

partisipasi, pengetahuan dan kesejahteraan anggota Koperasi melalui usaha pokok dan
usaha penunjang Koperasi.
f. Menyusun ketentuan mengenai tugas, wewenang dan tanggungjawab anggota-
anggota pengurus serta ketentuan mengenai pelayanan terhadap anggota.------------

Halaman 9 dari 16
(2) Hak dan Wewenang Pengurus:
a. Menerima Imbalan jasa sesuai keputusan Rapat Anggota.-----------------------------------
b. Mengangkat dan memberhentikan Karyawan Koperasi.
c. Memutuskan penerimaan dan penolakan anggota baru serta pemberhentian anggota
apabila ada pegajuan setelah melalui proses musyawarah dan mufakat.

d. Bertindak untuk dan atas nama Koperasi kepada pihak ketiga.

e. Melakukan segala perbuatan-perbuatan hukum untuk dan atas nama Koperasi serta
mewakili Koperasi di hadapan dan di luar pengadilan.

f. Meminta laporan dari Manager/Karyawan sewaktu-waktu diperlukan.---------------------

g. Melakukan tindakan dan upaya kemanfaatan Koperasi sesuai dengan
tanggungjawabnya dan keputusan Rapat Anggota.

(3) Pengurus berkewajiban:

a. Membantu Pengawas dalam pelaksanaan pemeriksaan yang selanjutnya diatur dalam
Anggaran Rumah Tangga dan/atau Peraturan Khusus.

b. Memberikan penjelasan-penjelasan kepada anggota supaya ketentuan-ketentuan

Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Khusus, keputusan Rapat
Anggota dan keputusan Rapat Pengurus diketahui dan dimengerti oleh segenap
anggota.

c. Memelihara kerukunan antar anggota dan mencegah segala hal yang menyebabkan
timbulnya perselisihan paham. Bila perselisihan timbul karena adanya kepentingan
khusus Koperasi atau dalam hubungan sebagai anggota harus diselesaikan oleh
Pengurus dengan jalan damai tanpa memihak salah satu pihak.
d. Mentaati:
i. Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Khusus dan ketentuan-
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

ii. Rencana Kerja dan Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja yang telah
ditentukan oleh Rapat Anggota.

iii. Menanggung kerugian yang diderita oleh Koperasi sebagai akibat kelalaiannya.
iv. Jika kerugian yang timbul akibat kelalaian seseorang atau beberapa orang
Pengurus maka kerugian ditanggung oleh Pengurus yang bersangkutan.

v. Jika kerugian yang timbul akibat kebijaksanaan yang telah diputuskan dalam Rapat
Pengurus, maka semua Pengurus tanpa kecuali menanggung kerugian yang
diderita Koperasi.

vi. Seseorang anggota Pengurus dapat bebas dari tanggungan kerugian Koperasi, jika
ia dapat membuktikan bahwa kerugian tersebut bukan akibat kesengajaan atau
kelalaiannya, dan ia telah memberikan saran untuk menghindari resiko kerugian
tersebut.

(5) Pengurus bertanggungjawab kepada Rapat Anggota.

Pasal 14

(1) Dalam hal Pengurus meminjam dana dari pihak lain, maka diperlukan persetujuan dari
Halaman 10 dari 16
 Rapat Anggota.

(2) Dalam hal Pengurus mengalihkan atau menjadikan jaminan hutang seluruh atau sebagian
kekayaan Koperasi, maka diperlukan persetujuan dari Rapat Anggota.

(3) Dalam hal Pengurus / Koperasi mengalihkan atau menjadikan jaminan hutang seluruh atau
sebagian kekayaan Koperasi, maka prioritas harus disampaikan, ditawarkan kepada Pihak
Ketiiga ( Mitra ). Dan segala bentuk kerjasama dengan Pihak lain harus dengan
persetujuan Rapat Anggota.

Pasal 15

Halaman 11 dari 16
 Pengurus harus mengirim Laporan Keuangan Tahunan Koperasi kepada Pejabat Pemerintah
dalam tempo paling lambat 1 (satu) bulan sesudah disahkan oleh Rapat Anggota.

BAB VII
PENGAWAS
Pasal 16

(1) Pengawas Koperasi dipilih dari dan oleh anggota Koperasi dalam Rapat Anggota.
(2) Yang dapat dipilih menjadi Pengawas adalah anggota yang memenuhi syarat-syarat
sebagaimana diatur dalam Anggaran Rumah Tangga dan/atau Peraturan Khusus.

(3) Pengawas berjumlah 5 (lima) orang yang terdiri dari 1 (satu) orang ketua dan 4 (empat)
orang anggota.

(4) Pengawas dipilih untuk masa jabatan 4 (empat) tahun dan dapat dipilih kembali hanya
untuk satu periode berikutnya.

(5) Seseorang yang telah terpilih menjadi Pengawas Koperasi harus melepaskan jabatannya
sebagai Pengurus, Karyawan Koperasi, atau Pengurus Koperasi lain.

(6) Sebelum memangku jabatannya, Pengawas harus mengikrarkan sumpah atau janji jabatan
di hadapan Rapat Anggota.

(7) Naskah sumpah dan janji Pengawas tersebut diatur dalam Anggaran Rumah Tangga
dan/atau Peraturan Khusus.

(8) Terhadap pihak ketiga, maka yang berlaku sebagai Pengawas hanyalah mereka yang
dicatat dalam Buku Daftar Pengawas.

(9) Rapat Anggota dapat memberhentikan Pengawas setiap waktu bila terbukti tugas tidak
dijalankan sesuai dengan ketentuan Anggaran Dasar.

Pasal 17

Rapat Anggota dapat memberhentikan Pengawas setiap waktu bila terbukti bahwa Pengawas: _
(1) Tidak mentaati ketentuan Undang-undang tentang perkoperasian serta peraturan lainnya
yang berlaku, Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Koperasi.

(2) Tidak menunjukkan loyalitas kepada pada Koperasi.

(3) Tidak mampu melaksanakan tugasnya sesuai dengan program kerja yang telah diputuskan
Rapat Anggota.

(4) Melakukan tindak pidana yang merugikan Koperasi.

Pasal 18

(1) Pengawas bertugas:

a. Melakukan Pengawasan terhadap pelaksanaan kebijaksanaan dan pengelolaan Koperasi.

b. Memeriksa dan meneliti kebenaran catatan pembukuan dan catatan yang berhubungan
dengan kegiatan-kegiatan organisasi dan usaha Koperasi sekurang-kurangnya 3 (tiga)
bulan sekali serta mengadakan pemeriksaan sewaktu-waktu.
c. Memeriksa dan meneliti laporan keuangan bulanan, triwulan dan akhir tahun yang
disiapkan oleh Pengurus Koperasi.

Halaman 12 dari 16
d. Membuat laporan tertulis tentang hasil Pengawasannya termasuk rekomendasi serta
temuan-temuan yang diperoleh selama melaksanakan pemeriksaan dan menyerahkannya
kepada Pengurus dan Rapat Anggota.

(2) Pengawas berwenang:

a. Mendapatkan keterangan, data, informasi baik dari dalam maupun dari luar Koperasi
dalam menjalankan tugas Pengawasan atau pemeriksaan.

b. Meminta jasa Konsultan atau Auditor Publik yang biayanya dibebankan kepada Koperasi
atas persetujuan Rapat Anggota.

c. Memberikan saran kepada Pengurus Koperasi di dalam dan di luar rapat, baik diminta
maupun tidak.

Halaman 13 dari 16
 (3) Pengawas berkewajiban merahasiakan hasil-hasil pemeriksaan atau Pengawasannya
kepada pihak manapun, kecuali atas ketentuan hukum.

(4) Pengawas bertanggung jawab kepada Rapat Anggota.

(5) Pengawas berhak memperoleh imbalan jasa dan biaya untuk melaksanakan tugasnya
sesuai dengan keputusan Rapat Anggota.

BAB VIII
PENASEHAT
Pasal 19

(1) Apabila Koperasi membutuhkan, maka Pengurus dapat mengangkat Penasehat.

(2) Penasehat berfungsi untuk memberikan nasehat dan saran/anjuran kepada Pengurus dan
Pengawas untuk kemajuan Koperasi, baik diminta maupun tidak.

(3) Penasehat dapat menghadiri Rapat Anggota atau Rapat Pengurus dan mendapatkan hak
untuk bicara, tetapi tidak mempunyai hak suara.

(4) Penasehat tidak diberikan gaji, akan tetapi dapat diberikan balas-jasa.

BAB IX
BIMBINGAN DAN PEMBINAAN
Pasal 20

(1) Koperasi berada dalam bimbingan dan pembinaan Kantor Pemerintah yang berhubungan
dengan Perkoperasian.

(2) Karena Koperasi ini melakukan kegiatan usaha penunjang, maka dalam aspek teknis
pengelolaan usahanya Koperasi berada dalam bimbingan dan pembinaan Kantor
Pemerintah yang berhubungan dengan usahanya.

(3) Bimbingan dan pembinaan oleh instansi terkait lainnya dilakukan sesuai dengan wewenang
dan keperluan dalam wilayah kegiatan usaha.

(4) Koperasi dapat juga menerima bimbingan dan pembinaan dari Pihak Ketiga (Mitra) sesuai
dengan keperluan terutama untuk meningkatkan ketrampilan dalam pengelolaan
Perkoperasian.

BAB X
KEANGGOTAAN
Pasal 21

(1) Anggota Koperasi adalah pemilik dan sekaligus pengguna jasa Koperasi.
(2) Yang dapat diterima menjadi anggota Koperasi adalah Warga Negara Republik Indonesia
yang memenuhi syarat-syarat sebagai berikut:

a. Warga Negara Indonesia

b. Mempunyai kemampuan penuh untuk melakukan tindakan hukum.
c. Telah menyatakan secara tertulis kesanggupan untuk menyetujui dan mematuhi isi
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga serta Peraturan Khusus dan segala
peraturan dan ketentuan-ketentuan lainnya yang berlaku dalam Koperasi.

d. Membayar Simpanan Pokok sebesar Rp.1.000.000,- (satu juta rupiah), Simpanan Wajib
setiap bulan sebesar Rp.50.000,- (lima puluh ribu rupiah) dan Simpanan Sukarela.

Halaman 14 dari 16
 Pasal 22

(1) Keanggotaan Koperasi didasarkan pada kesamaan kepentingan ekonomi dalam lingkup
usaha Koperasi.
(2) Seseorang yang akan masuk menjadi anggota Koperasi harus mengajukan surat
permohonan kepada Pengurus Koperasi yang selanjutnya diatur dalam Anggaran Rumah
Tangga dan/atau Peraturan Khusus.

Halaman 15 dari 16
(3) Bilamana Pengurus menolak permintaan dimaksud pada ayat (1) pasal ini, maka yang
bersangkutan dapat meminta pertimbangan pada Rapat Anggota berikutnya.

Pasal 23

(1) Keanggotaan Koperasi sah jika telah melunasi kewajiban Simpanan Pokok dan Simpanan
Wajib, tercatat serta membubuhi cap ibu jari dan/atau tanda tangan yang dibuktikan
hanya dalam Buku Daftar Anggota Koperasi.

(2) Keanggotaan Koperasi tidak dapat dipindah-tangankan kepada siapapun dan dengan cara
apapun.

Pasal 24

(1) Keanggotaan Koperasi berakhir bilamana anggota:

a. Meninggal dunia, dan segala haknya langsung beralih kepada ahli waris yang telah
ditunjuk.

b. Meminta berhenti atas kehendak sendiri.

c. Diberhentikan oleh Pengurus karena tidak lagi memenuhi syarat keanggotaan dan/atau
melanggar ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Khusus dan
Peraturan Lainnya yang berlaku dalam Koperasi.

d. Diberhentikan oleh Pengurus karena tidak mengindahkan kewajiban sebagai anggota

terutama dalam hal keuangan atau karena berbuat sesuatu yang merugikan Koperasi.
(2) Berakhirnya status keanggotaan mulai berlaku atas pemberitahuan secara tertulis oleh
Pengurus dan hanya dapat dibuktikan dengan catatan dalam Buku Daftar Anggota.

(3) Pengurus menyampaikan kepada Rapat Anggota berikutnya mengenai penerimaan dan
pemberhentian anggota.

(4) Anggota yang diberhentikan oleh Pengurus dapat meminta pertimbangan untuk
pembatalan pemberhentian dalam Rapat Anggota.

(5) Proses dan prosedur berhentinya keanggotaan diatur lebih lanjut di dalam Anggaran
Rumah Tangga dan/atau Peraturan Khusus.

BAB XI
KEWAJIBAN DAN HAK ANGGOTA
Pasal 25

Setiap anggota berkewajiban:

a. Mentaati dan mengamalkan Undang-Undang Perkoperasian dan Peraturan Pemerintah
yang berkaitan dengan pengelolaan perkoperasian serta segala peraturan yang berlaku
dalam Koperasi.

b. Mentaati ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, Peraturan Khusus,

Keputusan Rapat Anggota atau Rapat Pengurus serta ketentuan lainnya yang tidak
bertentangan dengan Peraturan Perundang-undangan.

c. Membayar Simpanan Pokok, Simpanan Wajib dan simpanan lainnya secara tertib dan
teratur.

d. Berperan serta mengembangkan usaha dan kegiatan Koperasi.

Halaman 16 dari 16
 e. Ikut serta menanggung kerugian Koperasi berdasarkan ketentuan Anggaran Dasar ini.
f. Mengembangkan dan memelihara nilai-nilai kebersamaan berdasarkan azas
kekeluargaan.

g. Memelihara nama baik dan keutuhan Koperasi.

Pasal 26

Setiap anggota berhak:

Halaman 17 dari 16
 a. Mendapatkan pelayanan yang sama dalam memanfaatkan jasa usaha dan menikmati
hasil usaha Koperasi sesuai dengan sumbangan karya dan jasanya pada Koperasi.

b. Menghadiri setiap Rapat Anggota menurut ketentuan Anggaran Dasar.

c. Menyatakan pendapat dan memberikan suara.
d. Memilih dan/atau dipilih menjadi Pengurus atau Pengawas Koperasi.
e. Mengajukan saran atau usul kepada Pengurus dan/atau Pengawas untuk perbaikan
Koperasi.

f. Meminta diadakannya Rapat Anggota menurut ketentuan Anggaran Dasar.

g. Mendapatkan keterangan mengenai perkembangan Koperasi menurut ketentuan di
dalam Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga.

BAB XII
PENGELOLA USAHA KOPERASI
Pasal 27

(1) Pengurus dapat mengangkat Pengelola Usaha Koperasi yang diberi wewenang dan kuasa
untuk mengelola usaha Koperasi.

(2) Pengelola Usaha Koperasi dapat berupa Manager Usaha dan/atau Karyawan.
(3) Rencana pengangkatan Pengelola Usaha Koperasi harus diajukan oleh Pengurus kepada
Rapat Anggota untuk mendapatkan persetujuan.

(4) Pengangkatan personalia Pengelola Usaha Koperasi yang diajukan oleh Pengurus kepada
Rapat Anggota tidak harus berasal dari Anggota Koperasi, tetapi harus didasarkan kepada
keahlian dan keterampilan yang dibutuhkan oleh usaha Koperasi.

(5) Pengelola Usaha Koperasi bertanggungjawab kepada Pengurus.

(6) Pengelola Usaha Koperasi menyatakan kesanggupan secara tertulis untuk mematuhi
ketentuan-ketentuan yang ditetapkan Koperasi.

(7) Tatacara penerimaan, uraian tugas, tanggung jawab dan hak Pengelola Usaha Koperasi
diatur dalam Peraturan Khusus dan/atau dalam kontrak kerja.

(8) Pengelolaan Usaha Koperasi oleh Pengelola tidak mengurangi tanggungjawab Pengurus
sebagai mana diatur dalam Anggaran Dasar.

BAB XIII
M O D A L
Pasal 28

(1) Modal Koperasi berasal dari modal sendiri, modal pinjaman dan modal penyertaan.
(2) Modal sendiri dapat berasal dari:
a. Simpanan Pokok.
b. Simpanan Wajib.
c. Dana cadangan.
d. Hibah.
(3) Modal pinjaman dapat berasal dari:
a. Anggota.
b. Koperasi lainnya dan/atau anggotanya.
c. Bank dan lembaga keuangan lainnya.
d. Penerbitan obligasi dan surat utang lainnya.
e. Sumber lain yang sah.
(4) Modal penyertaan berasal dari Anggota / Pihak Ketiga dan Pemerintah.
Halaman 18 dari 16
(5) Modal Koperasi yang berasal dari Pihak Kedua / Ketiga sebagai hibah/donasi merupakan
bagian dari simpanan khusus anggota yang dipergunakan untuk pengembangan usaha
koperasi tidak dapat dibagikan dalam jangka waktu 15 (limabelas ) tahun tetapi sebagai
modal koperasi.

Pasal 29

Halaman 19 dari 16
(1) Setiap anggota harus membayar Simpanan Pokok dan dapat diangsur sebanyak 4 (empat)
kali dalam waktu 4 (empat) bulan.

(2) Setiap anggota diwajibkan untuk membayar Simpanan Wajib yang besarnya ditetapkan
dalam Anggaran Rumah Tangga atau Peraturan Khusus.

(3) Uang Simpanan Pokok dan Simpanan Wajib tidak dapat diambil selama menjadi anggota. _
(4) Setiap anggota dapat menyimpan dalam bentuk Simpanan Sukarela atau Simpanan
Lainnya yang ketentuannya ditetapkan dalam Anggaran Rumah Tangga / Peraturan
khusus.

Pasal 30

(1) Dalam hal anggota berhenti karena meninggal dunia, Uang Simpanan Pokok dan Simpanan
Wajib serta simpanan Lainnya akan dikembalikan kepada Ahliwaris yang berhak selambat-
lambatnya 3 (tiga) bulan sejak meninggalnya anggota tersebut.

(2) Dalam hal anggota berhenti karena kehendak sendiri atau diberhentikan oleh Pengurus,
Simpanan Pokok, Simpanan Wajib serta Simpanan Lainnya dikembalikan kepada bekas
anggota selambat-lambatnya dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah berhenti atau
diberhentikan.

BAB XIV
SISA HASIL USAHA (SHU)
Pasal 31

(1) Sisa Hasil Usaha (SHU) Koperasi merupakan pendapatan Koperasi yang diperoleh dalam 1
(satu) tahun buku dikurangi dengan biaya operasional dan pajak penghasilan badan dalam
tahun buku yang bersangkutan.

(2) Sisa Hasil Usaha yang diperoleh dibagikan untuk:

a. Dana cadangan Koperasi.
b. Dana anggota Koperasi.
c. Dana pendidikan Koperasi.
d. Dana Pengurus dan Pengawas Koperasi.
e. Dana Karyawan Koperasi.
f. Dana sosial.
(3) Pembagian dan prosentase sebagaimana dimaksud ayat (2) ditentukan dan diputuskan
sesuai dengan keputusan Rapat Anggota.
(4) Dana Sisa Hasil Usaha untuk anggota diperoleh dari:
a. Kegiatan usaha pokok.
b. Kegiatan usaha penunjang atau pengembangan usaha.

Pasal 32

Bagian Sisa Hasil Usaha untuk anggota dapat diberikan secara langsung atau dimasukan dalam
simpanan atau tabungan anggota yang bersangkutan sesuai dengan keputusan Rapat Anggota.

BAB XV
PEMBUKUAN KOPERASI
Pasal 33

(1) Tahun buku Koperasi adalah tahun kalender yang dimulai 1 Januari dan berakhir 31
Desember pada tahun yang sama.

Halaman 20 dari 16
(2) Koperasi wajib menyelenggarakan pembukuan sesuai dengan prinsip Akuntansi Indonesia
dan Standar Khusus Akuntansi Koperasi.

BAB XVI
KERUGIAN DAN TANGGUNGAN ANGGOTA

Halaman 21 dari 16
 Pasal 34

(1) Kerugian yang diderita Koperasi dalam tahun berjalan yang bukan diakibatkan oleh
Pengurus, Pengawas dan Karyawan Koperasi dan/atau bukan karena kelalaian seseorang
lainnya, maka kerugian tersebut dibebankan pada dana cadangan.

(2) Jika saldo dana cadangan tidak dapat menutup kerugian yang terjadi, maka kerugian yang
tersisa ditutup dengan Sisa Hasil Usaha tahun-tahun berikutnya.

(3) Kerugian Koperasi yang diakibatkan oleh Pengurus, Pengawas dan Karyawan Koperasi
menjadi tanggungan dari masing-masing yang bersangkutan.

(4) Bilamana terjadi kerugian yang disebabkan karena kelalaian seseorang, baik disengaja
ataupun tidak sengaja, maka kerugian tersebut menjadi tanggungan yang bersangkutan. _
(5) Pengurus dan/atau Pengawas Koperasi wajib menindaklanjuti secara hukum terhadap
oknum Pengurus, Pengawas dan Karyawan Koperasi dan/atau seseorang lainnya yang
telah mengakibatkan timbulnya kerugian tersebut.

Pasal 35

(1) Bilamana Koperasi mengalami kerugian dan/atau dibubarkan maka Simpanan Pokok,
Simpanan Wajib dan modal penyertaan ikut digunakan untuk menanggung pengembalian
seluruh kewajiban atau hutang-hutang Koperasi kepada pihak lain.

(2) Tanggungan pemodal yang menyertakan modal penyertaan dalam kegiatan usaha
Koperasi, terlintas pada sejumlah kewajiban usaha yang dibiayai dengan modal penyertaan
tersebut kecuali ditentukan lain.

(3) Apabila hasil penjualan “aktiva” Koperasi dalam pembubaran masih tersisa setelah semua
kewajiban kepada pihak lain dibayarkan, maka sisa tersebut digunakan untuk
pengembalian Simpanan Pokok, Simpanan Wajib dan modal penyertaan secara
proporsional.

(4) Pengembalian simpanan dan modal penyertaan diatur oleh tim penyelesaian yang dibentuk
khusus untuk keperluan tersebut.

(5) Bagi anggota yang keluar dalam tahun buku berjalan, maka hak dan kewajiban
keuangannya akan diperhitungkan secara proporsional pada waktu tutup buku tahunan
termasuk tanggungan atas kerugian yang terjadi dalam tahun buku berjalan sampai
dengan waktu berhentinya sebagai anggota.

Unsur Aksidentalia
BAB XVII
PEMBUBARAN DAN PENYELESAIAN
Pasal 36

(1) Pembubaran Koperasi dapat dilakukan berdasarkan:

a. Keputusan Rapat Anggota.
b. Keputusan Pemerintah.
(2) Koperasi dapat dibubarkan atas dasar keputusan Rapat Anggota apabila adanya keadaan
yang tidak memungkinkan kelangsungan berdirinya Koperasi.

(3) Koperasi dapat dibubarkan oleh Pemerintah apabila:

a. Terdapat bukti bahwa Koperasi yang bersangkutan tidak memenuhi ketentuan undang-
undang Perkoperasian.
b. Kegiatannya bertentangan dengan kepentingan atau ketertiban umum dan/atau norma
Halaman 22 dari 16
 kesusilaan.

c. Tidak ada kegiatan usaha lagi yang dijalankan atau usahanya tidak berkaitan langsung
dengan kepentingan anggota.

(4) Apabila Koperasi bubar baik atas dasar keputusan Rapat Anggota maupun Pejabat, maka
perlu dilakukan penyelesaian pembubaran.

Pasal 37

Halaman 23 dari 16
(1) Penyelesaian dilakukan oleh penyelesai pembubaran yang selanjutnya disebut Tim
Penyelesai.

(2) Untuk penyelesaian berdasarkan keputusan Rapat Anggota, Tim Penyelesai ditunjuk oleh
Rapat Anggota dan bertanggungjawab kepada kuasa Rapat Anggota.

(3) Untuk penyelesaian berdasarkan keputusan Pemerintah, Tim penyelesai ditunjuk oleh
Pemerintah dan bertanggungjawab kepada Pemerintah.

(4) Selama dalam proses penyelesaian, Koperasi tetap ada dengan sebutan “Koperasi dalam
Penyelesaian”.

Pasal 38

Tim Penyelesai mempunyai hak, wewenang dan kewajiban sebagai berikut:

a. Melakukan segala perbuatan hukum untuk dan atas nama “Koperasi dalam
Penyelesaian” serta mewakilinya di depan dan di luar pengadilan.

b. Mengumpulkan segala keterangan yang diperlukan baik dari dalam maupun dari luar
Koperasi.

c. Memanggil anggota dan bekas anggota tertentu, serta Pengurus, Pengelola, Pengawas
dan Karyawan, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama.

d. Memperoleh, memeriksa dan menggunakan catatan-catatan serta arsip Koperasi.

e. Menetapkan dan melaksanakan segala kewajiban pembayaran yang didahulukan dari
hutang lainnya.

f. Menetapkan jumlah tanggungan yang harus dibayar oleh masing-masing anggota.

g. Menetapkan siapa yang harus dibayar dan bagaimana perbandingan biaya
penyelesaiannya.

h. Membagikan sisa hasil penyelesaian kepada anggota.

i. Menetapkan penyimpanan dan penggunaan segala arsip Koperasi.
j. Menetapkan pembayaran biaya penyelesaian yang dilakukan.
k. Setelah berakhirnya penyelesaian menurut jangka waktu yang ditetapkan oleh Rapat
Anggota Luar Biasa dan/atau Pejabat Pemerintah, maka Penyelesai membuat berita
acara tentang penyelesaian tersebut.

l. Pembayaran biaya penyelesaian itu didahulukan dari pembayaran hutang lainnya.

BAB XVIII
S A N K S I
Pasal 39

Apabila Anggota, Pengurus, Pengawas dan Karyawan Koperasi melanggar atau membantu
orang lain melanggar ketentuan Anggaran Dasar, Anggaran Rumah Tangga, dan/atau ketentuan
lain yang ditetapkan oleh Rapat Anggota dan/atau Peraturan Khusus dari Pengurus Koperasi
yang bersangkutan wajib dikenakan sanksi oleh yang berwenang dalam organisasi Koperasi,
berupa:

a. Peringatan lisan dan/atau tertulis.

b. Penghentian sementara pemberian pelayanan Koperasi.
c. Diberhentikan sementara dari keanggotaan Koperasi.
d. Diberhentikan secara resmi dari keanggotaan Koperasi.
e. Diberhentikan sementara dari jabatannya selama pemeriksaan berjalan.
f. Diberhentikan secara resmi dari jabatannya.
Halaman 24 dari 16
 g. Denda.

Pasal 40

(1) Denda yang diperoleh atas pengenaan sanksi kepada pelanggar harus dibukukan sebagai
dana cadangan Koperasi.

(2) Rincian dari ketentuan sanksi diatur dalam Anggaran Rumah Tangga dan/atau Peraturan
Khusus.

Halaman 25 dari 16
 Pasal 41

(1) Apabila Pengurus, Pengawas, Anggota dan karyawan Koperasi melakukan atau membantu
orang lain melakukan tindak pidana sehingga mengakibatkan kerugian terhadap Koperasi,
maka anggota Koperasi dapat membentuk tim khusus untuk menempuh proses hukum,
kecuali hal tersebut dapat diselesaikan melalui proses internal Koperasi secara terbuka.
(2) Apabila proses dimaksud ditempuh, maka harus dipertanggungjawabkan kepada Rapat
Anggota berikutnya.

BAB XIX
PERUBAHAN ANGGARAN DASAR
Pasal 42

(1) Perubahan Anggaran Dasar dapat dilakukan apabila:

a. Adanya ketentuan baru yang dikeluarkan oleh Pemerintah tentang Perkoperasian.
b. Adanya permintaan dari sekurang-kurangnya 50% dari jumlah anggota.
(2) Perubahan Anggaran Dasar dilaksanakan melalui Rapat Anggota.

BAB XX
ANGGARAN RUMAH TANGGA DAN PERATURAN KHUSUS
Pasal 43

(1) Hal-hal yang belum diatur dalam Anggaran Dasar ini diatur lebih lanjut dalam Anggaran
Rumah Tangga dan/atau dalam Peraturan Khusus.

(2) Rapat Anggota menetapkan Anggaran Rumah Tangga dan Peraturan Khusus, yang
memuat ketentuan-ketentuan pelaksanaan dari Anggaran Dasar yang materinya tidak
boleh bertentangan dengan Anggaran Dasar ini.

BAB XXI
Pasal 44

DAFTAR NAMA PENDIRI

KOPERASI LANCAR USAHA
Alamat: Jalan Pabuaran No.2 Kecamatan Purwokerto Utara,
Kabupaten Banyumas Provinsi Jawa Tengah

UMUR
NO NAMA (Thn) PEKERJAAN ALAMAT
1 Sutarno 23 Wiraswasta Purwokerto
2 Hamidin 24 Dosen Purwokerto
3 Azizah 21 Guru Purwokerto
4 Latif Nasruloh 27 Swasta Purwokerto
5 Jonathan 30 Swasta Purwokerto
6 Aliudin 34 Swasta Purwokerto
7 Samsul Arif 35 Swata Purwokerto
8 Gustian 36 Karyawan Purwokerto
9 Ridwan Hamam 37 Guru Purwokerto
Nurbaeti 32 Guru Purwokerto
10
Siti Afifah 31 Dosen Purwokerto
11
Fredy Frizi 26 Karyawan Purwokerto
12
Sumirah 27 Pedagang Purwokerto
13 Kasmirah 26 Pedagang Purwokerto
14 Putri Indah 26 Guru Purwokerto
15 Samsudin 28 Wiraswasta Purwokerto
16 Khadijah 26 Swasta Purwokerto
17 Gusmawan 29 Karyawan Purwokerto
Halaman 26 dari 16
18 Indah Priatna 22 Guru Purwokerto
19 Feri Jumari 23 Karyawan Purwokerto
20 Erlin Setia 26 Karyawan Purwokerto
21 Sutanto 27 Karyawan Purwokerto

Halaman 27 dari 16
 22 Hilmansyah 25 Karyawan Purwokerto
23 Hibnu Amarullah 34 Karyawan Purwokerto
24 Christy Febri 31 Swasta Purwokerto
25 Ana Aminah 27 Guru Purwokerto

PENUTUP AKTA
BAB XXII
P E N U T U P
Pasal 45

(1) Angaran Dasar ini disahkan oleh Rapat Pendirian Koperasi pada hari Sabtu Sabtu tanggal
delapan bulan Oktober tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua.

(2) Penetapan pemberlakuan dan penandatanganan Anggaran Dasar “ KOPERASI LANCAR

USAHA” ini diberi kuasa penuh oleh Rapat Pendirian Koperasi kepada Pengurus Koperasi.

Selanjutnya, para penghadap bertindak dalam kedudukannya sebagaimana tersebut diatas menerangkan
bahwa :
Ketua : Kasmirah
Sekretaris : Putri Indah
Bendahara : Samsudin
Penutup Akta
DEMIKIANLAH AKTA INI
Dibuat sebagai minuta dan diresmikan di Purwokerto, pada jam, hari, tanggal, bulan dan tahun
seperti disebut pada awal akta ini dengan dihadiri oleh :
Saksi Pengenal
1. Akbar Tanjung, lahir di Purwokerto pada tanggal 15-10-1980 (lima belas Oktober seribu
sembilan ratus delapan puluh), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Rinjani
No. 5 Kecamatan Adipala Kabupaten Cilacap
2. Indah Trisnani, lahir di Jakarta pada tanggal 06-03-1987 (enam Maret seribu sembilan
ratus delapan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, bertempat tinggal di Jalan Rinjani
No. 43 Kecamatan Adipala Kabupaten Cilacap
Keduanya pegawai kantor Notaris, sebagai saksi-saksi
- Setelah saya, Notaris, membacakan akta ini kepada para penghadap dan para saksi, maka
segera penghadap, para saksi dan saya, Notaris, menandatangani akta ini
- Dibuat dengan satu perubahan dengan coretan;
- Minuta akta ini telah ditanda tangani dengan sempurna;
- Diberikan sebagai salinan yang sama bunyinya.-

Notaris Kota Cilacap

Halaman 28 dari 16
(Safrudin Hambali, SH., M.Kn.)

Halaman 29 dari 16