BADAN PEMERIKSA KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PERWAKILAN PROVINSI SULAWESI UTARA

KUESIONER PEMAHAMAN BISNIS PROSES

PENGELOLAAN KAS DANA KAPITASI JKN PADA FKTP

Sehubungan dengan Pemeriksaan Interim atas Laporan Keuangan Pemerintah Kabupaten Minahasa
Selatan Tahun Anggaran 2022 sesuai Surat Tugas Nomor 23/ST/XIX.MND/01/2023 tanggal 20 Januari 2023,
tim pemeriksa membutuhkan informasi mengenai proses bisnis yang dilakukan oleh Pemerintah Kabupaten
Minahasa Selatan. Berikut ini adalah kuesioner yang berkaitan dengan pelaksanaan proses bisnis
pengelolaan Kas Dana Kapitasi JKN pada FKTP, risiko pada proses bisnis dan upaya management response
untuk memitigasi risiko.

Petunjuk Pengisian dan Catatan Kuesioner:

1. Berikanlah tanda V jika sesuai pada kolom Y dan tidak sesuai pada kolom T.
2. Jika perlu penjelasan dapat diisi pada kolom keterangan
3. Jika ruang yang diberikan untuk penjelasan tidak memadai, sisi belakang lembar kuesioner ini dapat
digunakan untuk penjelasan atau mohon gunakan lembar kertas lain.
4. Jika terdapat dokumen pendukung yang dapat memperkuat dan memberikan gambaran secara lengkap
dan jelas atas jawaban Bapak/Ibu, mohon dokumen tersebut disertakan.
5. Jika terdapat pertanyaan yang menurut Bapak/Ibu serupa, mohon untuk tetap diisi karena apapun
jawaban yang diberikan akan sangat bermanfaat bagi kami.
6. Agar setiap halaman di paraf dan lembar terakhir ditandatangani.

Data Responden

Nama : dr Yulita R. Inkiriwang

NIP : 19750725 200604 2 022

Nomor Hp. : 082189775067

Unit Kerja : Puskesmas Modoinding

Jabatan : Kepala Puskesmas Modoinding

Lama bekerja di unit sekarang : 5 tahun 5 bulan.

Lama bekerja di Satker/OPD : 16 tahun 10 bulan.

Organisasi Perangkat Daerah : Dinas Kesehatan

Paraf ................
1

PEMERINTAH KABUPATEN MINAHASA SELATAN

TAHUN ANGGARAN 2022

NO. PERTANYAAN Y T KETERANGAN

1 Apakah terdapat mekanisme pelaporan atas    V  
seluruh pendapatan dan Belanja Dana
Kapitasi yang dilaporkan kepada Dinas
Kesehatan berupa laporan realisasi
pendapatan dan belanja tiap bulan paling
lambat tanggal 10 bulan berikutnya?
(Jika ya, mohon dilampirkan mekanisme
pelaporan dana kapitasi)

2 Apakah terdapat kewajiban menyampaikan      

permohonan pengesahan pendapatan dan
belanja kepada DPPKD/BPKAD setiap bulan
untuk dikonsolidasikan ke dalam laporan
keuangan pemda?
(Jika ya, mohon dilampirkan ketentuan
penyampaian permohonan pengesahan)

3 Apakah terdapat verifikasi dan otorisasi SP2B      

oleh BUD atas seluruh pendapatan dan
pengeluaran biaya FKTP?
(Jika ya, jelaskan proses verifikasi di kolom
keterangan)

4 Apakah terdapat rekonsiliasi bank atas kas      

Dana Kapitasi pada FKTP antara Buku Kas
dengan RK dan kas tunai serta NPD yang
belum di-SPJ-kan?
(Jika ya, jelaskan proses rekonsiliasi di kolom
keterangan)

5 Apakah terdapat kas opname Dana Kapitasi      

pada FKTP antara Buku Kas dengan RK dan
kas tunai serta NPD yang belum di-SPJ-kan?
(Jika ya, per minggu/ bulan/ triwulan/
semester/ tahun)

6 Apakah terdapat verifikasi bukti penerimaan      

dan pengeluaran oleh Dinas Kesehatan
(Pejabat Penatausahaan Keuangan)?
(Jika ya, jelaskan proses verifikasi di kolom
keterangan)

7 Apakah terdapat perjanjian dengan pihak      

perbankan atas sistem auto debet atas jasa
giro rekening Bendahara Dana Kapitasi JKN
pada FKTP?
(Jika ya, mohon dilampirkan surat perjanjian
dengan pihak perbankan)

Paraf ................
2

NO. PERTANYAAN Y T KETERANGAN

8 Apakah terdapat verifikasi yang memadai      
dari PPK atas SPJ dana kapitasi?
(Jika ya, jelaskan proses verifikasi di kolom
keterangan)

9 Apakah terdapat pengawasan dari      

Inspektorat untuk mengantisipasi
pengeluaran kas/dana kapitasi tidak
didukung SPJ yang memadai atau Nota
Permintaan Dana (NPD) dari PPTK/PPK?
(Jika ya, jelaskan bentuk pengawasan di
kolom keterangan)

10 Apakah terdapat format dokumen      

pencatatan uang panjar?
(Jika ya, mohon dilampirkan format
pencatatan)

11 Apakah terdapat pengawasan oleh atasan      

langsung dan Inspektorat untuk
mengantisipasi penyalahgunaan kas/ dana
kapitasi?
(Jika ya, jelaskan bentuk pengawasan di
kolom keterangan)

Catatan: jika ada bukti atas jawaban kuesioner agar disertakan.

Amurang, Februari 2023

(.....................................................)
NIP.

Paraf ................