Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDATAAN ANAK ASUH (AAC)

Periode: ______________________ Lokasi: _________________________

Syarat program Adopt A Child (AAC): Diisi oleh Yayasan Generasi


• Formulir hanya akan diproses bila semua data terisi lengkap. Peduli:
• Formulir ini harus diajukan beserta dengan:
IDAnak: _________________
1. Fotocopi KSK atau Surat Pengantar Sekolah jika KSK tidak ada
2. Fotocopi Akta Kelahiran Diproses oleh: _____________
3. Fotocopi Rapor Sekolah yang terbaru
4. Foto Anak yang terbaru Tgl Proses: ________________

DATA PENGURUS SETEMPAT


Nama Pengurus : ________________________ Nomor Telepon : __________________________
Email Pengurus: _________________________

DATA ORANG TUA


Nama Ayah: ___________________________________ Pekerjaan: _______________________________
Nama Ibu:_____________________________________ Pekerjaan: _______________________________
Nama yang merawa tanak: _______________________ Hubungan: _______________________________
Penghasilan bulanan keluarga: Rp __________________________________

DATA ANAK ASUH


Nama Lengkap (sesuai akta kelahiran): _______________________________________________
Nama Panggilan: ___________________________ Jenis Kelamin: Laki-laki / Perempuan
Agama: ___________________ _______________ Jumlah Saudara: ______ orang
Tempat, Tanggal lahir: ________________________, _____/_____/__________
Alamat Tempat Tinggal: _________________________________________________________________________
Cita-cita: _____________________________________
Kenapa memilih cita-cita ini?: ______________________________________________________________
Hobi: ________________________________________________________________________________________
Mata PelajaranFavorit: ___________________________________________________

DATA SEKOLAH
Nama Sekolah: ___________________________________________ Kelas: ___________________________
Alamat sekolah: ______________________________________________________________________________
Nilai raport terakhir : __________________________ Keterangan : Lulus / Tidak Lulus
Alasan membutuhkan bantuan finansial: __________________________________________________________

Anda mungkin juga menyukai