Surabaya, Juli 2021

Kepada
Yth. Walikota Malang
di-
MALANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................. Usia: ..... tahun ..... bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
Formasi yang dilamar : CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *)
Jabatan yang dilamar : ..................................................................................................
Kualifikasi Pendidikan : ..................................................................................................
Unit Kerja Penempatan : ..................................................................................................
Alamat sesuai KTP : ..................................................................................................
..................................................................................................
Nomor HP : ..................................................................................................
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Walikota Malang untuk ditetapkan
menjadi CPNS / PPPK Guru / PPPK Non Guru *) di Lingkungan Pemerintah Kota Malang. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Sertifikat Pendukung (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)
8. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
9. Surat keterangan tinggi badan (khusus formasi Polisi Pamong Praja dan pemadam Kebakaran)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

( Nama Lengkap )

Keterangan:
*) pilih salah satu