PENILAIAN DAFTAR TILIK KONSELING KONDAR AKDR

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………

NPM : ……………………………………………………
Hari / Tanggal : ……………………………………………………
Pembimbing : ……………………………………………………

Nilailah setiap kinerja yang diamati menggunakan skala sebagai berikut:

1. Perlu perbaikanL Langkah atau tugas tidak dikerjakan dengan benar
atau tidak sesuai urutan (jika harus berurutan) atau
tidak dikerjakan.
2. Mampu Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar dan
berurutan (jika harus berurutan), tetapi peserta
secara efisien tidak ada kemajuan dari langkah ke
langkah.
3. Mahir Langkah atau tugas dikerjakan dengan benar
sesuai dengan urutan (jika harus berurutan).

NO LANGKAH KERJA / KEGIATAN PENILAIAN

0 1 2
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Teruji menyambut klien dan keluarga dengan
sopan dan ramah
2. Teruji memperkenalkan diri kepada klien dan
keluarga
3. Mempersilahkan klien duduk
4. Menunjukkan rasa empati pada klien
5. Menjaga privacy klien

B. CONTENT
6 Menanyakan identitas klien
7 Menanyakan tujuan mengikuti KB
8 Menjelaskan pengertian kondar AKDR
9 Menjelaskan manfaat kondar jenis AKDR

10 Menjelaskan cara kerja AKDR

11 Menjelaskan waktu pemberian AKDR
(efektif jika dipasang dalam 7 hari setelah
hubungan sexual)
12 Menjelaskan keterbatasan kondar AKDR
13 Menjelaskan efek samping kondar AKDR
14 Menjelaskan lokasi pemasangan AKDR
15 Menjelaskan prosedur tindakan pemasangan
AKDR
16 Menjelaskan indikasi pemasangan kondar
AKDR
17 Menjelaskan kontra indikasi kondar AKDR
18 Menjelaskan tentang kunjungan ulang
19 Memberi kesempatan pada klien untuk
bertanya
20 Menyimpulkan hasil konseling dan
mengucapkan terima kasih
C. TEKNIK
21 Teruji melaksanakan secara sistematis
22 Teruji menggunakan bahasa yang mudah
dimengerti
23 Percaya diri
24 Tanggap terhadap reaksi pasien

25 Mendokumentasikan hasil konseling yang

telah dilakukan
SCORE TOTAL
Catatan :
NILAI = Total Score X 100%
50
Kriteria keberhasilan siswa sebagai berikut:
80% - 100% = Mahir
76% - 79 % = Mampu
≤75% = Perlu perbaikan
Nilai:
……..………….………,…………………..........
Penguji

(…………………………………………….)