Data pribadi pendaftar

Beranda Utama /
Data pribadi pendaftar

Data pribadi pendaftar

Data pribadi
Nama sesuai paspor (dalam abjad Arab)

Nama pertama* Nama kedua Nama ketiga Nama keempat*

‫محمد‬ ‫جعفر‬ ‫إسماعيل‬

Nama sesuai paspor (dalam abjad latin)

Nama pertama* Nama kedua Nama ketiga Nama keempat*

Muhammad Jafar Ismail

Kewarnegaraan* Kewarganegaraan Jenis kelamin* Status sosial*

asal
Indonesia Laki-laki Belum menikah
*
Indonesia

Tanggal lahir * Tanggal lahir Usia

(hijriah)
 17/01/200 18
 25‫ هـ‬1424

Negara tempat lahir* Tempat lahir* Bahasa ibu*

Indonesia ‫ماروس‬ Bahasa Indon…

Nomor KTP Nasional* Saya memiliki Saya pernah Universitas

kartu memperoleh
73131012010400 iqamah/permit beasiswa studi

Saya
Saya
memiliki kartu pernah
iqamah/permit memperoleh
beasiswa studi

Paspor* Tempat penerbitan* Tanggal penerbitan Tanggal berakhir

C8608617 ‫ماكسار‬  15/03/20  15/03/20

Agama Mazhab Muslim sejak

lahir
Islam Mazhab

Muslim
sejak lahir

Nama lengkap ayah Kewarnegaraan Kewarganegaraan

kedua (jika ada)
‫إسماعيل مرزوقي‬ ‫أذربيجان‬
Kewarnegaraan

Negara tempat Profesi saat ini

tinggal
‫مزارع‬
Indonesia

Nama lengkap ibu Kewarnegaraan Kewarganegaraan

kedua (jika ada)
‫صالحة سعد‬ ‫أذربيجان‬
Kewarnegaraan

Profesi saat ini

Negara tempat ‫ربه منزل‬
tinggal

Indonesia

Pendapatan tahunan Sumber pendapatan Sumber pendapatan Saya pegawai

(dalam nominal lain
‫مال من الوالدين‬
Saya
dolar)
pegawai
400

Alasan keinginan untuk studi

‫م‬ ‫ي‬ ‫ي‬ ‫ي‬
‫ثم أقوم بتدريس العلوم ماحصلت من هذه‬،‫
وأتخذ الكثير من الخبرة في هذه المكان‬
‫الجامعة‬

Data akun medsos

Email* No. HP* No. HP ke-2*

jafarismail798@gmail.co +6281263973578 +6282192035955

 
Akun twitter (jika tidak punya Akun FB (jika tidak punya
maka cukup tulis: Tidak ada) maka cukup tulis: Tidak ada)
* *

https://twitter.com/MJA https://www.facebook.c

Data alamat
Negara Propinsi - Kabupaten* Kota* Kecamatan -
Kelurahan/Desa
Indonesia ‫الويسي الجنوبية‬ ‫واجو‬
*

‫بيتومبانوا‬

Jalan* No. rumah* No. apartemen (Tulis Kode pos*

1 jika Anda tidak
‫شارع أندي جاجا‬ ‫ سيوى‬٢ ‫رقم‬ tinggal di ٩٠٩٩٢
apartemen)
*

Arah kota Anda * PO Box Kedutaan Arab Saudi

yang terdekat
Selatan
*

‫جاكرتا‬

Data identitas kerabat Anda (1)

Nama lengkap* Hubungan kekerabatan* Alamat*

‫أحسن إسماعيل‬ ‫أخي الكبير‬ ‫واجو‬

Nomor HP* No. Telpon* Alamat pos*

٠٠٦٢٨٢٢٧١٦٣١٦٧٨ 006282271631678 ٩٠٩٩٢

Data identitas kerabat Anda (2)

Nama lengkap* Hubungan kekerabatan* Alamat*

‫محمد صفوان سعد‬ ‫الخل‬ ‫ماروس‬

 Nomor HP* No. Telpon* Alamat pos*

٠٠٦٢٨١٣٤٣٧٠٥٣٣٥ 006281343705335 ٩٠٥١٦

Data guru Anda

Nama lengkap* Jenjang pendidikan * Alamat*

‫رزقي عبدهللا‬ Pasca sarjana ‫ماروس‬

Nomor HP* No. Telpon* Alamat pos*

٠٠٦٢٨٥٢٥٥٤٧٩٥٥٦ 006285255479556 ٩٠٥١٦

Program sukarelawan yang pernah diikuti

Hobi dan kegemaran

‫قرة الريشة‬

Data akademik
ma Nama Tanggal Negara Jenis Nama Nilai Total Kategori Hapus
m (dalam peresmian penerbitan ijazah sekolah rata- nilai nilai
d abjad ijazah rata
n) Arab)

M. 05/05 Indone N ‫زي‬ 8 1 Baik

Jenis Nama Jabatan Nilai Hapus

rekomendasi pemberi profesi akademik
rekomendasi

1
Kepribad ‫ان سعد‬ ‫زي‬ Mast

2
Yayasan ‫محسين‬ ‫هور‬ Bach

3
Yayasan ‫ين عارف‬ ‫بية‬ Mast

4
Kepribad ‫دي تابتي‬ ‫ورة‬ Bach

Latar belakang akademik

Hafalan Al-Quran *

Saya hafal 30 juz

Matan ilmiah

‫تحفة األطفال‬،‫األربعون النووية‬،‫أألصول الثالثة‬،‫القوعد األربع‬،‫نواقض اإلسالم‬

Level penguasaan bahasa

Bahasa Arab
Menulis* Membaca* Bercakap* Mendengarkan*

Cukup Cukup Cukup Cukup

Bahasa lain

Bahasa Menulis Pembacaan Bercakap Mendengarkan Hapus

1
Ba Bai Baik Baik Baik

Ujian

Bahasa Nama Nilai Tanggal Hapus

ujian rata-
rata

1
Ba B ٩ 18/0

2
Ar ‫ية‬ ٩ 29/

Kursus/Daurah yang pernah diikuti

Nama Jenis Jangka waktu Instansi Tanggal Hapus
kursus/daurah kursus/daurah kursus/daurah yang
mengadakan

1
‫جد النبوي‬ Peningka 6 ‫ة المنورة‬ 22/

Prestasi kejuaraan
Nama Nama Tanggal Hapus
kejuaraan fakultas perolehan
yang beasiswa
pernah
diraih

1
‫ جزء‬٣ ‫كريم‬ 25/04

2
‫ جزء‬٣ ‫كريم‬ 25/04

3
‫ جزء‬٣ ‫كريم‬ 25/04

Jurusan yang diinginkan

Jurusan* Jenis studi* Jenjang pendidikan*

Jurusan agama ٌReguler Bachelor (S1)

Syarat dan ketentuan jurusan yang Anda inginkan

Saya menyetujui syarat dan ketentuan ini

‫عليك_ترتب_رغبات‬

Lampiran
Nomor Jenis dokumen Wajib Upload dan Tampilkan Hapus
pengeditan

1 Pasfoto berwarna ukuran 4x6 Ya



2 Ijazah SMA Sederajat (bagi yang belum lulus SMA Ya


melampirkan rapor kelas 2 SMA)

3 Terjemahan ijazah SMA Sederajat dalam bahasa Arab Ya



4 Surat Daftar Nilai Ya



5 Terjemahan daftar nilai ujian akhir dalam bahasa Ya


Arab

6 Paspor yang aktif Ya



7 Surat Kesehatan (masa penerbitannya tidak boleh Ya


lewat dari 6 bulan)

8 Terjemahan Surat Kesehatan berbahasa Arab Ya



9 Akta kelahiran Ya


10 Terjemahan akta kelahiran dalam bahasa Arab Ya



11 Surat Keterangan Berkelakuan Baik Ya



12 Terjemahan Surat Keterangan Berkelakuan Baik Ya


dalam bahasa Arab

13 Rekomendasi ilmiah Ya


14 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Tidak

15 Sertifikat hafalan Al-Quran Tidak



16 Sertifikat hafalan matan ilmiah dan keikutsertaan Tidak


pada kursus/daurah ilmiah

17 Sertifikat Kompetensi Bahasa Arab Tidak



18 Sertifikat Kelulusan Tes Bahasa Inggris Tidak

Pernyataan pendaftar
Nomor Teks perjanjian Konfirmasi

1 Saya berjanji
bahwa seluruh
data yang saya
masukkan
dalam
pengajuan
pendaftaran
adalah valid dan
bahwa seluruh
dokumen dan
ijazah saya
tidak terdistorsi
atau
dipalsukan. Jika
terbukti saya
melakukan
sebaliknya,
maka pihak UIM
berhak
membatalkan
pengajuan
pendaftaran
saya dan saya
berhak
mendapatkan
sanksi.
Nomor Teks perjanjian Konfirmasi

2 ٍSaya berjanji
untuk
mematuhi
seluruh aturan
yang ditetapkan
oleh
pemerintah
Kerajaan Arab
Saudi dan pihak
Universitas
Islam Madinah
(UIM). Di
antaranya:
-
Saya tidak
boleh terus-
menerus
menetap dalam
wilayah
Kerajaan Arab
Saudi ketika
telah tamat
atau ketika di-
drop out.
- Saya
tidak berhak
memindahkan
kafalah/sponsor
Iqamah Card ke
selain pihak
UIM ketika
tamat, namun
saya wajib
kembali ke
negara asal
saya.
- Bila saya
melakukan
pelanggaran
terhadap
aturan yang
ada, maka pihak
UIM berhak
menempuh
jalur hukum
terhadap diri
saya.

3 Saya berjanji
untuk selalu
mengecek
email
pendaftaran
saya dan
melengkapi
kekurangan
data atau
dokumen
pendaftaran
yang dimintai
oleh pihak UIM
lewat pesan
email tersebut
karena satu-
satunya sarana
komunikasi
antara saya
dengan pihak
UIM adalah
lewat email. Bila
suatu waktu
saya terlambat
merespon
permintaan
pihak UIM,
maka pihak UIM
berhak untuk
mengeliminasi
pendaftaran
saya.

4 Saya berikrar
bahwa saya
tidak berafiliasi
dan tidak pula
memberikan
dukungan pada
jamaah atau
kelompok
teroris.
 Nomor Teks perjanjian Konfirmasi

5 Saya berikrar
bahwa saya
tidak memiliki
catatan
kriminal apa
pun dan belum
pernah menjadi
tahanan
penjara di
negara mana
pun.

Nomor Naskah Tidak Ya Perincian

pernyataan

1 Apakah Anda
termasuk
orang yang
berkebutuhan
khusus? Jika
iya, maka
sebutkan
jenisnya

2 Apakah Anda
menderita
penyakit
kronis? Jika
iya, maka
sebutkan
jenis
penyakitnya

Print

2022 ‫جميع الحقوق محفوظة | الجامعة اإلسالمية بالمدينة المنورة‬