Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ)

AVA Neo iSmart Protection AVA iFuture AVA iVantage Platinum Protection

AVA iPrime Asuransi AVA iFuture Premier AVA Infinite Protection

Nomor Dokumen FORM/SPAJ/OPS/04-2022/002 Nama Tenaga Pemasar Puspita Junarita Yeni Tamba

Versi 01 Nomor Tenaga Pemasar A2810815

Nomor SPAJ LTOA2810815230825082807

Nomor Polis
Model Penjualan: Referensi tidak dalam rangka produk Bank

Harap diisi secara lengkap dan benar. Gunakan HURUF CETAK yang jelas dan menggunakan tinta hitam. Isi kotak yang tersedia dengan tanda ( X )
A. Identitas Pribadi Calon Pemegang Polis Calon Tertanggung

1. Nama Lengkap (sesuai KTP/PASPOR/KITAS/SIUP)1 Rosmita Br Tarigan Rosmita Br Tarigan

2. No. KTP/PASPOR/KITAS/SIUP1 identitas yang masih berlaku KTP 1206126504610002 KTP 1206126504610002
Indonesia / Indonesia /
3. Negara/Tempat Lahir/Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
Munte 2 4 0 4 6 1 Munte 2 4 0 4 6 1
4. Pemegang Kartu US Green Card/ Ijin tinggal tetap di
Amerika Serikat Ya Tidak Ya Tidak

5. Subjek Pajak di Luar Negeri Ya Tidak Ya Tidak

6. Usia & Jenis Kelamin 62 tahun Pria Wanita 62 tahun Pria Wanita

7. Status Pernikahan Belum menikah Menikah Janda/Duda Belum menikah Menikah Janda/Duda
8. Kewarganegaraan Indonesia Indonesia
9. Kode Negara (Nationality Code) ID ID

10. Alamat tempat tinggal tetap di luar Indonesia (jika WNA) Telp: Telp:

11. Agama Protestan Protestan

12. Pendidikan Terakhir SMU SMU

13. Jenis Pekerjaan Karyawan Wiraswasta Tidak Bekerja Karyawan Wiraswasta Tidak Bekerja
14. Pekerjaan Penjaga toko, pemilik toko Penjaga toko, pemilik toko
15. Nama Perusahaan Toko Tarigan Madu Toko Tarigan Madu
16. Bidang Usaha Industry Industry
17. Alamat Perusahaan/Kantor Desa Ndokum Siroga Gang Regina No 8 Desa Ndokum Siroga Gang Regina No 8

Kecamatan Simpang Empat
Kota/Kab. Kabanjahe
Negara Indonesia
18. Nomor Telepon/Fax Perusahaan
19. Alamat Rumah (wajib diisi, sesuai KTP) Desa Berastepu
Kelurahan Ndokum Siroga Kecamatan Simpang Empat Kelurahan Ndokum Siroga
Provinsi Sumatera Utara Kota/Kab. Kabanjahe Provinsi Sumatera Utara
Kode Pos 20112 Negara Indonesia Kode Pos 20112
/ /
Desa Berastepu

Kecamatan Simpang empat Kelurahan Berastepu Kecamatan Simpang empat Kelurahan Berastepu
Kota/Kab. Kabanjahe Provinsi Sumatera Utara Kota/Kab. Kabanjahe Provinsi Sumatera Utara
Negara Indonesia Kode Pos 20112 Negara Indonesia Kode Pos 20112
20. Alamat Tempat Tinggal Desa Ndokum Siroga Gang Regina No 8 Desa Ndokum Siroga Gang Regina No 8
(hanya jika tidak sesuai KTP)
Kecamatan Simpang Empat Kelurahan Ndokum Siroga Kecamatan Simpang Empat Kelurahan Ndokum Siroga
Kota/Kab. Kabanjahe Provinsi Sumatera Utara Kota/Kab. Kabanjahe Provinsi Sumatera Utara
Negara Indonesia Kode Pos 20112 Negara Indonesia Kode Pos 20112
21. Kode Telepon Negara / Nomor Telepon Rumah /
/6282260541260 /6282260541260
Handphone2
22. Alamat email (wajib diisi) febrinaraflesiasm@gmail.com febrinaraflesiasm@gmail.com
23. NPWP/Tax Identification Number (TIN)
24. Alamat Korespondensi
hanya dapat menggunakan alamat di Indonesia Rumah Tempat Tinggal Kantor Rumah Tempat Tinggal Kantor

25. Metode Pengiriman Polis Cetak Polis e-Policy

26. Hubungan dengan Calon Pemegang Polis Diri Sendiri
27. Tinggi & Berat Badan 165 cm / 70 kg 165 cm / 70 kg
28. Penghasilan Per Tahun IDR 150.000.000,00 IDR 0
29. Data Rekening Calon Pemegang Polis :
Nama Lengkap (sesuai nama pada Rekening PT Bank
Rosmita Br Tarigan
Permata Tbk. )
Nomor Rekening & Nomor Induk Customer (CIF) 9927480120 & R00BCM3
1 Coret yang tidak perlu. Apabila ada perbedaan pengisian nama, nama yang dipakai sesuai yang tercantum pada KTP/PASPOR/KITAS/SIUP. untuk SIUP hanya diisi jika Pemegang Polis adalah Badan Usaha
2 Untuk fasilitas SMS (wajib diisi)

SPAJ - RPUL/SPUL|0314
A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 1/10
 Identitas Pribadi Calon Tertanggung Tambahan 1 Calon Tertanggung Tambahan 2

1. Nama Lengkap (sesuai KTP/PASPOR/KITAS)1

2. No. KTP/PASPOR/KITAS1 identitas yang masih berlaku
/ /
3. Negara/Tempat Lahir/Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)

4. Pemegang Kartu US Green Card/ Ijin tinggal tetap di

Amerika Serikat Ya Tidak Ya Tidak

5. Subjek Pajak di Luar Negeri Ya Tidak Ya Tidak

6. Alamat tempat tinggal tetap di luar Indonesia (jika WNA) Telp: Telp:

7. Usia & Jenis Kelamin tahun Pria Wanita tahun Pria Wanita

8. Status Pernikahan Belum menikah Menikah Janda/Duda Belum menikah Menikah Janda/Duda
9. Kewarganegaraan
10. Kode Negara (Nationality Code)
11. Agama
12. Pendidikan Terakhir

13. Jenis Pekerjaan Karyawan Wiraswasta Tidak Bekerja Karyawan Wiraswasta Tidak Bekerja
14. Pekerjaan
15. Nama Perusahaan
16. Bidang Usaha
17. Alamat Perusahaan/Kantor

Kecamatan Kelurahan Kecamatan Kelurahan

Kota/Kab. Provinsi Kota/Kab. Provinsi
Negara Kode Pos Negara Kode Pos
18. Nomor Telepon/Fax Perusahaan / /
19. Alamat Rumah (wajib diisi, sesuai KTP)

Kecamatan Kelurahan Kecamatan Kelurahan

Kota/Kab. Provinsi Kota/Kab. Provinsi
Negara Kode Pos Negara Kode Pos
20. Alamat Tempat Tinggal
(hanya jika tidak sesuai KTP)
Kecamatan Kelurahan Kecamatan Kelurahan
Kota/Kab. Provinsi Kota/Kab. Provinsi
Negara Kode Pos Negara Kode Pos
21. Kode Telp Negara / Nomor Telepon Rumah / Handphone2 / /
22. Alamat email (wajib diisi)
23. NPWP / Tax Identification Number

24. Alamat Korespondensi Rumah Tempat Tinggal Kantor Rumah Tempat Tinggal Kantor
25. Hubungan dengan Calon Pemegang Polis
26. Tinggi & Berat Badan cm / kg cm / kg
1 Coret yang tidak perlu. Apabila ada perbedaan pengisian nama, nama yang dipakai sesuai yang tercantum pada KTP/PASPOR/KITAS
2 Untuk fasilitas SMS (wajib diisi)

A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 2/10
 Identitas Pribadi Calon Tertanggung Tambahan 3 Calon Tertanggung Tambahan 4

1. Nama Lengkap (sesuai KTP/PASPOR/KITAS)1

2. No. KTP/PASPOR/KITAS1 identitas yang masih berlaku
/ /
3. Negara/Tempat Lahir/Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)

4. Pemegang Kartu US Green Card/ Ijin tinggal tetap di

Amerika Serikat Ya Tidak Ya Tidak

5. Subjek Pajak di Luar Negeri Ya Tidak Ya Tidak

6. Alamat tempat tinggal tetap di luar Indonesia (jika WNA) Telp: Telp:

7. Usia & Jenis Kelamin tahun Pria Wanita tahun Pria Wanita

8. Status Pernikahan Belum menikah Menikah Janda/Duda Belum menikah Menikah Janda/Duda
9. Kewarganegaraan
10. Kode Negara (Nationality Code)
11. Agama
12. Pendidikan Terakhir

13. Jenis Pekerjaan Karyawan Wiraswasta Tidak Bekerja Karyawan Wiraswasta Tidak Bekerja
14. Pekerjaan
15. Nama Perusahaan
16. Bidang Usaha
17. Alamat Perusahaan/Kantor

Kecamatan Kelurahan Kecamatan Kelurahan

Kota/Kab. Provinsi Kota/Kab. Provinsi
Negara Kode Pos Negara Kode Pos
18. Nomor Telepon/Fax Perusahaan / /
19. Alamat Rumah (wajib diisi, sesuai KTP)

Kecamatan Kelurahan Kecamatan Kelurahan

Kota/Kab. Provinsi Kota/Kab. Provinsi
Negara Kode Pos Negara Kode Pos
20. Alamat Tempat Tinggal
(hanya jika tidak sesuai KTP)
Kecamatan Kelurahan Kecamatan Kelurahan
Kota/Kab. Provinsi Kota/Kab. Provinsi
Negara Kode Pos Negara Kode Pos
21. Kode Telp Negara / Nomor Telepon Rumah / Handphone2 / /
22. Alamat email (wajib diisi)
23. NPWP / Tax Identification Number

24. Alamat Korespondensi Rumah Tempat Tinggal Kantor Rumah Tempat Tinggal Kantor
25. Hubungan dengan Calon Pemegang Polis
26. Tinggi & Berat Badan cm / kg cm / kg
1 Coret yang tidak perlu. Apabila ada perbedaan pengisian nama, nama yang dipakai sesuai yang tercantum pada KTP/PASPOR/KITAS
2 Untuk fasilitas SMS (wajib diisi)

A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 3/10
B. Data Pertanggungan
Jenis Pertanggungan
Mata Uang Polis Rupiah USD
Asuransi Dasar Uang Pertanggungan Asuransi Tambahan Uang Pertanggungan
AVA Infinite Protection 100.000.000,00 9.
10.
Asuransi Tambahan Uang Pertanggungan 11.
1. 12.
2. 13.
3. 14.
4. 15.
5. 16.
6.
7.
8.

C. Pembayaran Premi Asuransi

Keterangan Pembayaran Tunggal Pembayaran Berkala

a. Jenis Pembayaran Premi Asuransi Dasar Rp Premi Asuransi Dasar Rp 6.437.500,00
Premi Asuransi Tambahan Rp Premi Asuransi Tambahan Rp 0,00
Total Premi Rp Total Premi Rp 6.437.500,00
b. Frekuensi Pembayaran Premi
Sekaligus Tahunan Semesteran Triwulanan Bulanan 3
c. Masa Pembayaran Premi 5 Tahun
d. Metode Pembayaran Premi
Transfer

Debit Rekening Debit Kartu Kredit

Wajib Diisi : Wajib Diisi :
Rosmita Br Nama Pemilik Kartu Kredit
Nama Pemilik Rekening Tarigan Nomor Kartu
Nomor Rekening 9927480120
Jenis Kartu Kredit Visa Mastercard Lainnya.
Masa Berlaku Bulan Tahun
Catatan:

Untuk pilihan periode pembayaran Premi Bulanan WAJIB melalui Debit Rekening atau Debit Kartu Kredit.
Untuk pilihan metode pembayaran Premi Debit Rekening dan Debit Kartu Kredit, wajib mengisi Surat Kuasa Pendebetan yang disediakan serta melengkapi
persyaratan yang diperlukan.
Dalam hal pemilik Rekening maupun Kartu Kredit adalah bukan milik Calon Pemegang Polis, maka wajib mengisi informasi di bagian Identitas Pihak Ketiga.
Pembayaran menggunakan metode Debit Kartu Kredit hanya dapat dilakukan setelah mendapatkan persetujuan dari Penanggung.

3 Pembayaran Bulanan wajib menggunakan Auto Debit

D. Sumber Dana Pembayaran Premi

1. Tujuan pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu)
Proteksi Tabungan Pendidikan Pensiun

Lainnya, sebutkan:
2. Sumber dana pembayaran Premi Berasal dari

Gaji Suami/Istri Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/Insentif/Komisi

Lain-lainnya

3. Jumlah orang yang ditanggung secara finansial oleh Calon Pembayar Premi: 1 orang 2 orang 3 orang atau lebih Tidak ada
A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 4/10
E. Identitas Pihak Ketiga
Apakah terdapat Pihak Ketiga yang: (i) meminta Anda untuk mengajukan permohonan asuransi ini ?
Ya Tidak
(ii) menjadi pembayar Premi ?
Ya Tidak
(iii) memiliki akses terhadap manfaat dari Polis ?
Ya Tidak
Apabila jawaban "Ya" mohon menjawab pertanyaan di bawah ini :
1. Nama Lengkap Pihak Ketiga
(sesuai KTP/ PASPOR/KITAS/SIUP)1
2. No. KTP/PASPOR/KITAS/SIUP1 identitas yang masih berlaku Berlaku (tgl/bln/thn)

3. Alamat Korespondensi
Kecamatan Kelurahan Kota
Provinsi Kode Pos Negara
4. Negara/Tempat Lahir/Tanggal Lahir (tgl/bln/thn)
5. Pemegang Kartu US Green Card/ Ijin tinggal tetap di Amerika
Serikat Ya Tidak

6. Subjek Pajak di Luar Negeri Ya Tidak

7. Alamat tempat tinggal (termasuk Negara) & Nomor Telepon di luar
Indonesia (jika ada)
Telepon:
8. Pekerjaan / Jabatan /
9. Kewarganegaraan
10. Kode Negara (Nationality Code)
11. Bidang Usaha
12. Kode Telepon/Nomor Telepon/Fax Rumah /
13. Kode Telepon/Nomor Telepon/Fax Kantor /
14. Alamat email (Wajib diisi)
15. Tanggal Pendirian Badan Usaha (jika badan hukum)
16. Tempat Kedudukan Badan Usaha (jika badan hukum)
17. Hubungan dengan Calon Pemegang Polis
18. Sumber Dana
19. Tujuan Penggunaan
20. Penghasilan per Tahun

F. Penerima Manfaat
Bila pada saat pembayaran Manfaat Asuransi, Penerima Manfaat belum dewasa menurut hukum atau dianggap tidak cakap melakukan perbuatan hukum, maka Manfaat Asuransi
dapat dibayarkan kepada wali yang sah yang memiliki hubungan secara ekonomis (insurable interest) dengan melengkapi dokumen-dokumen pembuktian yang diperlukan.

Nama Lengkap 4 Negara / Tempat Lahir / Tanggal Lahir P/W %5 Hubungan dengan Calon Tertanggung
Masehi Sembiring Indonesia / Kabanjahe / 23-11-1952 p 100 Suami - Istri

4 (diisi sesuai dengan KTP/PASPOR/KITAS/SIUP dan memakai huruf cetak) 5 (jika kolom % tidak diisi, maka Manfaat Asuransi dibagi rata)

Mohon abaikan jika Penerima Manfaat bukan Warga Negara Asing (WNA)

1. Kewarganegaraan

2. Alamat tempat tinggal tetap di luar Indonesia (jika ada)

Negara: telp:

Instruksi Khusus

A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 5/10
G. Keterangan Kesehatan
Dalam hal Calon Pemegang Polis dan Calon Tertanggung adalah orang yang sama maka jawaban dapat di berikan pada kolom Calon Pemegang Polis.

Rosmita Br Tarigan 67

Berapa banyak alkohol yang Anda minum secara rutin dalam seminggu (dinyatakan dalam standar unit alkohol)?
(1 standar unit alkohol setara dengan bir dalam kaleng berukuran 330ml, anggur dalam gelas berukuran 125ml atau alkohol lainnya dalam seloki berukuran 30ml.
Jika Anda tidak minum, Anda dapat memasukkan 0.)
0 Jumlah per minggu

Apakah Anda memiliki dokter/dokter keluarga yang mengetahui riwayat kesehatan Anda?
Tidak

Data Asuransi lain, Aktivitas dan Gaya Hidup

Pernahkah pengajuan asuransi jiwa, kecelakaan, atau kesehatan Anda Ditolak atau Ditangguhkan?
Tidak

Apa pekerjaan Anda?

Penjaga toko, pemilik toko

Apakah saat ini Anda sedang terlibat dalam atau apakah Anda memiliki rencana pasti untuk melakukan salah satu dari kegiatan berikut:
selam scuba, panjat tebing atau mendaki gunung, penerbangan (selain sebagai penumpang berbayar), terjun payung, terbang layang, olahraga bermotor atau
olahraga ekstrem lainnya?
Tidak

Dalam 10 tahun terakhir, apakah Anda mengonsumsi atau menggunakan obat-obatan adiktif atau terlarang (seperti kokain, ekstasi, heroin, atau ganja) atau pernah
dirawat karena kecanduan obat?
Tidak

Riwayat Kesehatan Anda

Pernahkah Anda memiliki, mengalami gejala atau menerima nasihat medis atau mendapatkan perawatan untuk berbagai kondisi berikut ini (baik yang terdiagnosis
maupun tidak)?
Serangan jantung, nyeri atau rasa tidak nyaman di dada, detak jantung yang tidak normal, gangguan katup jantung, bising jantung, kardiomiopati, palpitasi atau
penyakit atau gangguan jantung lainnya?
Tidak

Stroke, stroke ringan, Serangan Iskemik Sesaat (TIA), perdarahan otak, aneurisme otak atau kerusakan otak?
Tidak

Penyakit Kawasaki atau penyakit atau gangguan arteri atau pembuluh darah lainnya?
Tidak

Diabetes, gula darah atau gula dalam urine tinggi atau naik (termasuk diabetes kehamilan)?
Tidak

Kanker, tumor jenis apa pun termasuk uji tapis kanker yang tidak normal atau kista di otak atau di tulang belakang?
Tidak

Epilepsi, penyakit sawan, kelumpuhan atau kelemahan anggota badan, atau penyakit atau gangguan saraf lainnya seperti penyakit Parkinson atau neuron motorik?
Tidak

Depresi, kecemasan, stres atau penyakit mental atau saraf lainnya?

Tidak

hepatitis B atau C, atau fungsi hati yang tidak normal atau meningkat?
Tidak

Penyakit menular seksual, HIV, AIDS, kompleks yang terkait AIDS atau kondisi lainnya yang terkait AIDS?
Tidak

Riwayat Kesehatan Anda (lanjutan)

Dalam 5 tahun terakhir, pernahkah Anda memiliki, mengalami gejala atau menerima nasihat medis atau mendapatkan perawatan untuk kondisi berikut ini (baik yang
terdiagnosis maupun tidak)?
Tekanan darah tinggi atau kolesterol tinggi (selain tekanan darah terkait kehamilan yang teratasi sepenuhnya)?
Tidak

A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 6/10
 Asma, bronkitis, pneumonia, tuberkulosis, emfisema atau gangguan pernapasan atau paru-paru lainnya?
Tidak

Benjolan, daging tumbuh, polip atau tumor apa pun atau tahi lalat atau bintik yang berdarah, gatal, menjadi nyeri, berubah warna atau semakin besar terlepas dari
apakah Anda telah berkonsultasi dengan dokter atau tidak?
Tidak

Penyakit Crohn, kolitis ulseratif, gastritis, lambung atau ulkus duodenum atau darah dalam tinja?
Tidak

Radang sendi, artritis reumatoid, asam urat, atau gangguan lainnya, nyeri atau cedera pada otot, sendi, tendon atau anggota badan termasuk leher, punggung dan
bahu?
Tidak

Masalah dengan telinga atau mata (tidak termasuk masalah penglihatan yang diperbaiki menggunakan lensa atas resep dokter)?
Tidak

Pernahkah Anda mengalami selain kondisi yang telah Anda sampaikan kepada kami, dalam 5 tahun terakhir?
Pernahkah Anda dirujuk, dirawat, atau mendapat pemeriksaan apa pun di rumah sakit atau klinik?
Tidak

Mendapat pengobatan atau perawatan apa pun selama lebih dari 4 minggu?
Tidak

Tidak bekerja atau tidak mampu untuk melakukan aktivitas harian karena penyakit, gangguan, atau cedera selama lebih dari 2 minggu sekaligus?
Tidak

Selain kondisi, pemindaian, tes, atau pemeriksaan apa pun yang telah Anda sampaikan kepada kami, apakah Anda saat ini?
Menunggu hasil tes atau pemeriksaan apa pun?
Tidak

Mengalami gejala atau kondisi yang mungkin membuat Anda membutuhkan nasihat medis atau perawatan medis?
Tidak

Riwayat Kesehatan Keluarga Anda

Pernahkah orang tua, saudara laki-laki, atau saudara perempuan kandung Anda didiagnosis dengan atau meninggal dunia karena penyakit/gangguan berikut ini
sebelum usia 60 tahun:
Penyakit Alzheimer, kanker usus atau usus besar, kanker payudara atau ovarium, kardiomiopati, penyakit arteri koroner, diabetes, serangan jantung, gagal jantung,
penyakit Huntington, penyakit jantung iskemik, penyakit neuron motorik, sklerosis ganda, penyakit Parkinson, penyakit ginjal polikistik, stroke atau penyakit atau
gangguan keturunan apa pun?
Tidak

Other Application & Policies

Apakah Anda mempunyai Polis dan atau sedang mengajukan permintaan Asuransi Jiwa, Asuransi Penyakit Kritis, Asuransi Kecelakaan, Asuransi Kesehatan,
Asuransi Lainnya pada perusahaan asuransi lain?
Tidak

Existing Policies outside Astralife

Benefits Existing Sum Assured

Asuransi Jiwa IDR

---------------------------------------------------- This is the last question for Rosmita Br Tarigan ----------------------------------------------------

A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 7/10
H. Pernyataan dan Kuasa

FORMULIR SPAJ INI HANYA AKAN DIPROSES LEBIH LANJUT SETELAH SAYA/KAMI MENDAPATKAN PENAWARAN DAN
PENJELASAN YANG LENGKAP ATAS PRODUK ASURANSI INI DARI TENAGA PEMASAR.

MOHON DIBACA DENGAN TELITI SEBELUM MENANDATANGANI SPAJ DAN JANGAN MENANDATANGANI SPAJ DALAM KEADAAN KOSONG

SAYA/KAMI, selaku Calon Pemegang Polis/Calon Tertanggung dengan ini memahami dan menyetujui, bahwa:
1. Atas nama diri sendiri dan semua orang, Perusahaan atau Badan hukum yang mungkin mempunyai kepentingan atau tuntutan terhadap pertanggungan yang dimohon
ini, menyatakan telah mendapat penjelasan dengan lengkap dan benar mengenai produk asuransi dari Tenaga Pemasar.
2. Semua pernyataan, keterangan, dan jawaban yang telah SAYA/KAMI berikan dan cantumkan dalam SPAJ, pemeriksaan kesehatan, serta dokumen-dokumen lainnya
yang merupakan bagian dari SPAJ ini sudah sesuai, lengkap, benar serta akurat, dan lebih lanjut menyatakan bahwa SAYA/KAMI pada saat ini atau di masa lalu tidak
pernah terkait dalam bentuk apapun dengan segala aktivitas maupun organisasi yang dilarang berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Apabila ada pernyataan, keterangan dan jawaban yang tidak disampaikan secara lengkap, jujur, benar dan akurat, dimana pernyataan dan jawaban tersebut dapat
memengaruhi penilaian PT ASURANSI JIWA ASTRA sebagai Penanggung, maka PT ASURANSI JIWA ASTRA tidak berkewajiban untuk menyetujui permohonan
Asuransi ini atau membayar Manfaat Asuransi apapun kepada SAYA/KAMI atau Penerima Manfaat dan perjanjian Asuransi ini menjadi batal demi hukum, dan tidak ada
Premi yang dikembalikan.
4. Apabila di kemudian hari SAYA/KAMI :
a. diketahui dan/atau patut diduga menggunakan dokumen palsu; dan/atau
b. menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya
maka PT ASURANSI JIWA ASTRA berhak untuk menolak permohonan produk asuransi, serta membatalkan pertanggungan atas produk asuransi, dan/atau menutup
hubungan usaha dengan SAYA/KAMI sesuai ketentuan yang diatur pada Polis Asuransi.
5. Semua pernyataan, keterangan, data dan jawaban yang telah SAYA/KAMI berikan dalam SPAJ, pemeriksaan kesehatan, serta dokumen-dokumen lainnya yang
merupakan bagian dari SPAJ telah sesuai dengan apa yang SAYA/KAMI ketahui secara lengkap, jujur dan benar, dan akan menjadi dasar dari perjanjian Asuransi ini.
Apabila terdapat perubahan pernyataan, keterangan, data, dan jawaban pada SPAJ atau dokumen-dokumen lainnya yang merupakan bagian dari SPAJ (kecuali untuk
keterangan, pernyataan, atau data kesehatan), akan SAYA/KAMI informasikan dalam waktu 60 (enam puluh) hari sejak terjadinya perubahan kepada PT ASURANSI
JIWA ASTRA. Apabila SAYA/KAMI tidak menginformasikan perubahan pernyataan, keterangan, data dan jawaban tersebut, maka SAYA/KAMI menyatakan bahwa
pernyataan, keterangan, data dan jawaban yang terdapat pada PT ASURANSI JIWA ASTRA tetap berlaku dan SAYA/KAMI akan melepaskan PT ASURANSI JIWA
ASTRA dari segala tuntutan, kerugian, dan gugatan terkait dengan hal tersebut.
6. PT ASURANSI JIWA ASTRA dapat mengubah syarat dan ketentuan produk asuransi dengan pemberitahuan secara tertulis terlebih dahulu baik melalui surat elektronik
atau surat tercatat dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum tanggal efektif perubahan berlaku. Apabila setelah lewatnya waktu 30 (tiga puluh) hari kerja tersebut,
SAYA/KAMI tidak memberikan tanggapan atas perubahan dimaksud, maka SAYA/KAMI telah menyetujui pemberlakuan atas perubahan produk asuransi.
7. Setiap perubahan dan/atau penambahan ketentuan yang dilakukan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA dalam SPAJ ini berlaku sah dan mengikat selama perubahan
dan/atau penambahan ketentuan tersebut tidak mengandung perubahan makna dalam program Asuransi yang bersangkutan, jumlah Uang Pertanggungan, Penerima
Manfaat yang telah ditetapkan dan usia pada saat Polis diterbitkan atau klasifikasi risiko.
8. Sumber dana yang digunakan untuk transaksi keuangan dalam rangka penerbitan Polis tidak berasal dari/atau berkaitan dengan tindak pidana pencucian uang dan tindak
pidana pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian
Uang dan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme, beserta setiap perubahannya berikut
peraturan terkait lainnya. Selain itu, berdasarkan ketentuan dari Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 12/POJK.01/2017 tentang Penerapan Program Anti Pencucian
Uang dan Pecegahan Pendanaan Terorisme di Sektor Jasa Keuangan dan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 23/POJK.01/2019 tentang perubahannya, SAYA/KAMI
memiliki kewajiban untuk senantiasa melakukan pengkinian data dan menyerahkan salinan dokumen pendukung yang berlaku kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA.
Apabila terdapat indikasi pelanggaran atas setiap peraturan tersebut di atas termasuk tetapi tidak terbatas dimana SAYA/KAMI:
a. Tidak melakukan pengkinian data; atau
b. Menggunakan dokumen palsu; atau
c. Menyampaikan informasi yang diragukan kebenarannya; atau
d. Terdapat indikasi atas transaksi keuangan yang mencurigakan;
maka PT ASURANSI JIWA ASTRA akan melaksanakan kewajibannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas melakukan pelaporan atas
transaksi keuangan yang mencurigakan, menolak transaksi, membatalkan transaksi, membatalkan Polis dan/atau menutup Polis SAYA/KAMI.
9. PT ASURANSI JIWA ASTRA dapat meminta dokumen berupa bukti penghasilan atau dokumen lainnya yang diperlukan untuk memastikan kesesuaian profil SAYA/KAMI
dan/atau pembayar Premi. Dalam hal dokumen yang diperlukan tersebut tidak diterima oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA atau dokumen yang diperlukan tersebut
mempunyai informasi yang berbeda dan/atau tidak lengkap dengan informasi yang sebelumnya diterima oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA, maka SAYA/KAMI menyetujui
bahwa PT ASURANSI JIWA ASTRA berhak menangguhkan transaksi apapun yang SAYA/KAMI ajukan dengan memberikan pemberitahuan kepada SAYA/KAMI.
10. Tenaga Pemasar dan dokter pemeriksa dari PT ASURANSI JIWA ASTRA tidak mempunyai wewenang untuk membuat dan/atau mengubah ketentuan-ketentuan dalam
Polis PT ASURANSI JIWA ASTRA, serta memutuskan apakah SAYA/KAMI dapat dipertanggungkan dalam program Asuransi yang dimohonkan ini.
11. Penerimaan Premi Pertama belum menjamin berlakunya pertanggungan sebagaimana dimaksud dalam SPAJ ini. Jika Calon Tertanggung meninggal dunia karena
Kecelakaan selama periode antara pengajuan asuransi hingga Polis diterbitkan atau asuransi dibatalkan, maka PT ASURANSI JIWA ASTRA hanya akan membayar
Manfaat Asuransi sejumlah Uang Pertanggungan Dasar yang tercantum dalam SPAJ atau Rp.200.000.000,-/USD 20,000 mana yang lebih kecil, dengan syarat dan
ketentuan sebagaimana disebutkan pada Ketentuan Pertanggungan Sementara.
12. SAYA/KAMI memberikan kuasa yang tidak dapat dicabut kembali kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA dan afiliasinya untuk :
a. Memberitahukan kepada Pihak Ketiga dan menggunakan informasi dan data yang diberikan dalam SPAJ dan segala perubahannya untuk keperluan pertanggungan
dan pelayanan asuransi dan segala hal yang berkaitan dengannya;

A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 8/10
 b. Mendapatkan semua catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dari tenaga medis/rumah sakit/klinik, Puskesmas dan/atau laboratorium, perusahaan asuransi atau
perusahan reasuransi, badan, instansi/lembaga atau pihak lain yang memiliki catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI dan untuk memberikan catatan riwayat
kesehatan SAYA/KAMI kepada Pihak Ketiga selama Pihak Ketiga tersebut dapat menunjukkan secara wajar bahwa mereka memiliki wewenang berdasarkan
perjanjian atau peraturan yang berlaku atau kuasa dari SAYA/KAMI untuk mendapatkan catatan riwayat kesehatan SAYA/KAMI.
Kuasa ini merupakan hal yang tidak terpisahkan dari SPAJ dan mengikat SAYA/KAMI, ahli waris, dan keluarga SAYA/KAMI. Untuk pelaksanaan kuasa ini SAYA/KAMI
dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan dalam Pasal 1813, 1814, dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata. Salinan atau fotokopi dari kuasa ini sama sah dan
berlakunya sesuai dengan dokumen aslinya.
13. SAYA/KAMI memberikan kuasa kepada tenaga medis, laboratorium, rumah sakit/klinik, Puskesmas dan/atau pihak lain yang ditunjuk oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA
untuk melakukan pemeriksaan kesehatan, menganalisa dan mengevaluasi kondisi kesehatan SAYA/KAMI, sehubungan dengan SPAJ dan setiap pengajuan pembayaran
Manfaat Asuransi yang mungkin timbul di kemudian hari.
14. SAYA/KAMI dengan ini memberi izin dan kewenangan penuh kepada PT ASURANSI JIWA ASTRA untuk:
a. Menggunakan, memberikan dan melakukan pertukaran informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT ASURANSI
JIWA ASTRA (sesuai yang tercantum pada SPAJ ini atau sarana lain), kepada pihak-pihak lain (termasuk tetapi tidak terbatas pada perusahaan asuransi, reasuransi,
bank, pembiayaan, maupun perusahaan jasa keuangan lainnya, lembaga, asosiasi, atau badan hukum lain, serta organisasi atau entitas lainnya baik di dalam
maupun di luar negeri baik yang memiliki hubungan kerjasama dengan PT ASURANSI JIWA ASTRA atau berdasarkan pengaturan tertentu dari pihak-pihak yang
berwenang yang melandasi penggunaan, pemberian, dan pertukaran informasi atau keterangan sebagaimana dimaksud butir ini, selanjutnya seluruhnya disebut
“Pihak Ketiga”) dalam rangka pengajuan SPAJ ini, ketentuan Polis Asuransi, pembayaran klaim, pelayanan nasabah, pelaksanaan ketentuan Polis, survei kepuasan
nasabah, keperluan pertanggungan dan pelayanan asuransi, verifikasi dan validasi data baik oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA maupun Pihak Ketiga, serta segala hal
yang berkaitan dengannya, maupun untuk tujuan hukum dan perundang-undangan;
b. Menggunakan, memberikan dan melakukan pertukaran informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia, diperoleh atau disimpan oleh PT ASURANSI
JIWA ASTRA tetapi tidak terbatas kepada data informasi terkait nama, alamat, tanggal kelahiran, nomor telepon, alamat e-mail dan data-data terkait lainnya untuk
kepentingan penawaran produk-produk asuransi lainnya milik PT ASURANSI JIWA ASTRA maupun produk- produk rekanan atau partner usaha PT ASURANSI JIWA
ASTRA dan/atau Grup Astra lainnya;
c. Menggunakan informasi atau keterangan mengenai SAYA/KAMI yang tersedia untuk informasikan/dihubungi secara elektronik untuk korespondensi terkait informasi
dan manfaat produk asuransi.
Bahwa dengan ditandatanganinya SPAJ ini oleh SAYA/KAMI adalah merupakan bukti tertulis pemberian izin dan kewenangan oleh SAYA/KAMI kepada PT ASURANSI
JIWA ASTRA.
15. Polis Asuransi PT ASURANSI JIWA ASTRA memberikan nilai tunai variabel atas program-program Asuransi tertentu, jika ada. Besarnya nilai tunai variabel PT
ASURANSI JIWA ASTRA bergantung dari faktor pendapatan investasi dari aset, biaya-biaya, dan pajak.
16. Produk asuransi ini adalah produk asuransi dari PT ASURANSI JIWA ASTRA. Oleh karenanya PT ASURANSI JIWA ASTRA bertanggung jawab atas Polis asuransi yang
diterbitkan dalam produk asuransi ini. Produk asuransi ini bukan produk tabungan atau bukan produk deposito yang dikeluarkan oleh PT Bank Permata Tbk. serta bukan
kewajiban dan tidak dijamin oleh PT Bank Permata Tbk. Produk asuransi ini tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan pemerintah terhadap kewajiban
pembayaran bank umum.
17. PT Bank Permata Tbk. tidak bertanggung jawab atas Polis asuransi yang diterbitkan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA sehubungan dengan produk asuransi ini.
18. SPAJ ini bukan merupakan Polis Asuransi. Informasi yang tercantum pada SPAJ ini harus dibaca dan tunduk pada syarat dan ketentuan sebagaimana yang tercantum di
dalam Polis Asuransi.
19. Produk asuransi ini merupakan produk asuransi dari PT ASURANSI JIWA ASTRA yang hanya digunakan untuk tujuan pemasaran melalui PT Bank Permata Tbk.
20. Dengan menandatangani SPAJ ini, SAYA/KAMI menyatakan telah membaca dan memahami semua informasi yang tercantum pada SPAJ ini serta setuju untuk tunduk
pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis. SPAJ ini merupakan bagian dari Polis Asuransi dan PT Bank Permata Tbk. tidak bertanggung jawab atas Polis
Asuransi yang diterbitkan oleh PT ASURANSI JIWA ASTRA.

A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 9/10
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Untuk Informasi Referensi Bank
Menyatakan bahwa dengan ini Saya telah menjelaskan mengenai termasuk tetapi tidak
terbatas kepada rincian biaya, manfaat serta risiko dari jaminan asuransi terkait yang Tenaga Pemasar
terdapat dalam Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) dan brosur kepada Nama : Puspita Junarita Yeni Tamba

Tenaga Pemasar
Calon Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan menyatakan patuh terhadap

Penjualan oleh
Kode : A2810815
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 6/POJK.07/2022 tentang Perlindungan No. HP :
Konsumen dan Masyarakat Di Sektor Jasa Keuangan beserta seluruh peraturan terkait :
Nomor AAJI
dan turunannya, serta setiap perubahannya di kemudian hari.
Email :

Tenaga Pemasar
Nama : Puspita Junarita Yeni Tamba
Tanda Tangan :
Kode : A2810815
Direferensikan oleh Petugas Bank
No. HP :
Nama : Febrina Raflesia
Nomor AAJI :
Kode : 63544722
Email :
No. HP :
Nomor AAJI :
Email :

Tanda Tangan : 25-Aug-2023 08:35 Tanda Tangan :

Calon Pemegang Polis Calon Tertanggung6 Calon Tertanggung Tambahan 1

Rosmita Br Tarigan Rosmita Br Tarigan

(Nama Jelas & Tanda Tangan) (Nama Jelas & Tanda Tangan) (Nama Jelas & Tanda Tangan)
Tempat : Tempat : Tempat :
Tanggal : 25-Aug-2023 08:35 Tanggal : 25-Aug-2023 08:35 Tanggal :

Calon Tertanggung Tambahan 2 Calon Tertanggung Tambahan 3 Calon Tertanggung Tambahan 4

(Nama Jelas & Tanda Tangan) (Nama Jelas & Tanda Tangan) (Nama Jelas & Tanda Tangan)
Tempat : Tempat : Tempat :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Tenaga Pemasar

Puspita Junarita Yeni Tamba

(Nama Jelas & Tanda Tangan)
Tempat :
Tanggal : 25-Aug-2023 08:35
6 Ditandatangani oleh orang tua/wali apabila Calon Tertanggung belum dewasa

Keterangan:

1. Ditandatangani oleh orangtua/wali apabila Calon Tertanggung belum cakap hukum

2. Apabila Pemegang Polis adalah Badan Usaha dan/atau Badan Hukum, maka data Pemegang Polis diisi dan ditandatangani oleh Pejabat atau Petugas yang ditunjuk oleh
Badan Usaha/Badan Hukum tersebut.
3. Para Pihak sepakat untuk menggunakan formulir–formulir elektronik sehubungan dengan pelaksanaan penutupan asuransi ini, termasuk namun tidak terbatas pada
Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Personal, SPAJ (Surat Permohonan Asuransi Jiwa), atau dokumen lainnya dikemudian hari dalam bentuk/secara
elektronik termasuk tandatangan elektronik dan karenanya penandatanganan elektronik tersebut diartikan sebagai persetujuan yang sah dan mengikat bagi Para Pihak
sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
4. Dengan menandatangani transaksi ini dengan tanda-tangan elektronik, nasabah telah menunjukan dan membuktikan bahwa mereka menyetujui untuk terikat dengan
transaksi ini.

PT ASURANSI JIWA ASTRA, Pondok Indah Office Tower, Lantai 1. Jl. Sultan Iskandar Muda Kav. V-TA. Pondok Indah. Jakarta Selatan.
Telp : (021) 30422000, Fax : (021) 29327979, hello@astralife.co.id, www.astralife.co.id

A- Rahasia PT ASURANSI JIWA ASTRA berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) 10/10