BERITA ACARA PENGAJUAN PENGAKTIFAN NAMA ITEM

.
Pada hari ini, pada Jumat tanggal 12 Agustus 2022, bersama dengan ini kami mengajukan pengaktifan
kembali satuan item produk di Unit Gudang Medis ke Bagian purchasing Medis dan Keuangan RS. Permata
Jonggol. Pengaktifan penyesuaian satuan item produk dilakukan untuk menyesuaikan satuan item produk obat
digudang karena ada permintaan pembelian item tersebut. Adapun satuan item produk obat yang akan di aktifkan
sebagai berikut:
NO NAMA ITEM KET

1 COUNTERPAIN KRIM 15 G ADA PERMINTAAN

PEMBELIAN BARANG

Adapun pengajuan penyesuain satuan produk tersebut dilakukan dikarenakan adanya permintaan kembali pembelian
barang.

Demikian pengajuan ini kami buat, agar dapat ditindaklanjuti. Atas bantuannya, kami mengucapkan
terimaksih.

Bogor, 12 Agustus 2022

Mengetahui, Mengetahui,, Yang mengajukan,

Apt. Yusni Sulastri, S.Si Apt. Fitri Purbandini Apt. Kartika Sari Jeffry
Manajer Penunjang Medis Kepala Unit Farmasi Kepala Unit Gudang Medis

Menyetujui,

dr. Sri Handayani, MARS

Direktur RS Permata Jonggol

Adjustment Stock disaksikan oleh :

1. ________________________ tanda tangan :
2. ________________________ tanda tangan :
3. ________________________ tanda tangan :
 BERITA ACARA PENGAJUAN PENGHAPUSAN NAMA ITEM
.
Pada hari ini, pada Jumat tanggal 12 Agustus 2022, bersama dengan ini kami mengajukan penghapusan
satuan item produk di Unit Gudang Medis ke Bagian purchasing Medis dan Keuangan RS. Permata Jonggol.
Penghapusan/penonaktifan penyesuaian satuan item produk dilakukan untuk menyesuaikan satuan item produk obat
digudang yang sudah tidak digunakan nama item tersebut . Adapun satuan item produk obat yang akan di hapus
sebagai berikut:
NO NAMA ITEM NON AKTIFKAN KET

1 [ALK012]ALKOHOL [ALK0000002]ALKOHOL ITEM SAMA

70% 1 L 70% 1 LITER
2 [WID003] WIDAHES [UNI006] UNICAP ITEM SAMA
130 TM 500ML WIDAHES 130TM (Y)

Adapun pengajuan penyesuain satuan produk tersebut dilakukan dikarenakan penyesuain nama dengan item yang
sama

Demikian pengajuan ini kami buat, agar dapat ditindaklanjuti. Atas bantuannya, kami mengucapkan
terimaksih.

Bogor, 12 Agustus 2022

Mengetahui, Mengetahui,, Yang mengajukan,

Apt. Yusni Sulastri, S.Si Apt. Fitri Purbandini Apt. Kartika Sari Jeffry
Manajer Penunjang Medis Kepala Unit Farmasi Kepala Unit Gudang Medis

Menyetujui,

dr. Sri Handayani, MARS

Direktur RS Permata Jonggol

Adjustment Stock disaksikan oleh :

1. ________________________ tanda tangan :
2. ________________________ tanda tangan :
3. ________________________ tanda tangan :
 BERITA ACARA PENGAJUAN ADJUSMENT STOK

Pada hari ini, Jumat tanggal 12 Agustus 2022 , bersama dengan ini kami mengajukan penyesuaian satuan
item produk ke Bagian purchasing Medis dan Keuangan RS. Permata Jonggol. Pengajuan penyesuaian satuan item
produk dilakukan untuk menyesuaikan satuan item produk obat di Gudang. Adapun satuan item produk obat yang
akan di sesuaikan sebagai berikut:
NO NAMA ITEM SATUAN ODDO FISIK EXP KET LOKASI
DERMANIOS SCRUB 5 ML 1000 10000 2/23 terSO 1.000 harusnya 10.000 GM
1 LTR 4% karena 1 galon isi 5000 di gudang
ada 2 galon
2 CENDO XITROL 5 ML ML 190 625 1/25 terSO 40 ml harusnya 415 ml GM

GEL USG ML 1000 10000 2/24 terSO 1.000 harusnya 10.000 GM

3 ULTRASOUND 5 L karena 1 galon isi 5000 di gudang
ada 2 galon
4 FARBION 5000 INJ AMPUL 0 40 4/24 terSO 0 di hitung ulang ada 40 GM
ampul
HANDSCHOEN STERIL PASANG 2040 246 7/24 terSO 2191 tidak mungkin GM
5 NO. 7 GAMMEX sebanyak itu stoknya

VAKSIN PPD INJ. ML 7 75 1/24 terSO 7 ml di gudang ada 5 vial GM

6 (PURIFIED D) (isi 15 ml) harusnya 75 ml

Adapun pengajuan penyesuain produk tersebut dilakukan dikarenakan untuk menyesuaikan jumlah item di
oodo dan jumlah fisik yang sebenarnya.
Demikian pengajuan ini kami buat, agar dapat ditindaklanjuti. Atas bantuannya, kami mengucapkan
terimaksih. Bogor, 12 Agustus 2022
Mengetahui, Mengetahui,, Yang mengajukan,

Apt. Yusni Sulastri, S.Si Apt. Fitri Purbandini Apt. Kartika Sari Jeffry
Manajer Penunjang Medis Kepala Unit Farmasi Kepala Unit Gudang Medis

Menyetujui,

dr. Sri Handayani, MARS

Direktur RS Permata Jonggol

Adjustment Stock disaksikan oleh :

1. ________________________ tanda tangan :
2. ________________________ tanda tangan :
 3. _____________________ tanda tangan :
BERITA ACARA PENGAJUAN ADJUSMENT STOK
(Pra ED Agustus 2022 – Januari 2023)

Pada hari ini, Jumat tanggal 12 Agustus 2022 , bersama dengan ini kami mengajukan penyesuaian satuan
item produk ke Bagian purchasing Medis dan Keuangan RS. Permata Jonggol. Pengajuan penyesuaian satuan item
produk dilakukan untuk menyesuaikan satuan item produk obat di Gudang. Adapun satuan item produk obat yang
akan di sesuaikan terlampir
Adapun pengajuan penyesuain produk tersebut dilakukan dikarenakan untuk menyesuaikan jumlah item di
oodo dan jumlah fisik yang sebenarnya.
Demikian pengajuan ini kami buat, agar dapat ditindaklanjuti. Atas bantuannya, kami mengucapkan
terimaksih. Bogor, 12 Agustus 2022
Mengetahui, Mengetahui,, Yang mengajukan,

Apt. Yusni Sulastri, S.Si Apt. Fitri Purbandini Apt. Kartika Sari Jeffry
Manajer Penunjang Medis Kepala Unit Farmasi Kepala Unit Gudang Medis

Menyetujui,

dr. Sri Handayani, MARS

Direktur RS Permata Jonggol

Adjustment Stock disaksikan oleh :

1. ________________________ tanda tangan :
2. ________________________ tanda tangan :
3. _____________________ tanda tangan :
 SATUA
NO NAMA ITEM KODE ITEM JMLH EXP N HPP UNIT TOTAL HARGA
[LID007] LIDOCAIN 2 %
ICU
1 INJ (Y) LID007 2 Aug-22 AMPUL 1.114,63 Rp 2.229
[INF038] INFUS SET
PERINA
2 ANAK (Y INF038 1 Aug-22 PCS 4.107,20 Rp 4.107
3 PROINFARK RSPJ 1 Aug-22 AMPUL 16.200,00 KHUSUS Rp 16.200
4 LIDOCAIN 2 % INJ (Y) LID007 2 Aug-22 AMPUL 979,34 KHUSUS Rp 1.959
5 INFUS SET ANAK (Y) INF038 3 Aug-22 PCS 4.107,20 KHUSUS Rp 12.322
DIPHENHYDRAMINE
POLI
6 INJ 10MG 1 ML DIP010 1 Aug-22 AMPL 1.463,14 Rp 1.463
7 DISP. NEEDLE NO. 25 DIS0000015 6 Aug-22 PCS 676,38 POLI Rp 4.058
[LID007] LIDOCAIN 2 %
REHAB
8 INJ (Y) LID007 1 Aug-22 AMPUL 1.114,63 Rp 1.115
9 NACL 0.9% 100 ML NAC017 1 Aug-22 KOLF 12.419,89 REHAB Rp 12.420
AMINOPHYLLIN INJ.
IGD
10 2.4% AMI0000011 1 Aug-22 AMPUL 7.056,00 Rp 7.056
[LID007] LIDOCAIN 2 %
IGD
11 INJ (Y) LID007 1 Aug-22 AMPUL 1.114,63 Rp 1.115
COPIDREL 75 MG 30S ( F FARMAS
12 ) 15 Aug-22 TABLET 15.540,22 I Rp 233.103
PHYLOCIN 250mg/5ml FARMAS
13 syr 4 Aug-22 BOTOL 8.500,00 I Rp 34.000
NEURODEX TABLET FARMAS
14 RSPJ 800.00 5 Aug-22 PCS 800 I Rp 4.000
CENDO HYALUB
GM
15 MINIDOSE CEN0000099 7 Aug-22 STRIP 52.440,00 Rp 367.080
CENDO MYDRIATYL
GM
16 0.5% 5 ML CEN0000030 3 Aug-22 BOTOL 27.921,07 Rp 83.763
FOLLEY CATHETER 3
GM
17 WAY FR.18 FOL0000053 4 Aug-22 pcs 51.375,00 Rp 205.500
PHYLOCIN 250mg/5ml
GM
18 syr 10 Aug-22 BOTOL 8.500,00 Rp 85.000
[LID007] LIDOCAIN 2 %
RANAP 1
19 INJ (Y) LID007 1 Aug-22 AMPUL 1.114,63 Rp 1.115
20 MICROPORE 0.5 INCH MIC020 920 Aug-22 CM 17,22 RANAP 1 Rp 15.842
21 LIDOCAIN 2 % INJ (Y) LID007 3 Aug-22 AMPUL 983,64 VK Rp 2.951
22 MICROPORE 0.5 INCH MIC020 910 Aug-22 CM 13,42 LAB Rp 12.212
23 LIDOCAIN 2 % INJ (Y) LID007 1 Aug-22 AMPUL 1.011,73 RADIO Rp 1.012
24 ETT WITH CUFF NO 6.5 ETT083 1 Sep-22 PCS 66.420,00 ICU Rp 66.420
25 SIBITAL 200MG/2ML INJ 1 Sep-22 AMPUL 10.600,00 PERINA Rp 10.600
26 FUROSEMID INJ (Y) FUR004 1 Sep-22 AMPUL 4.853,20 KHUSUS Rp 4.853
DIPHENHYDRAMINE
KHUSUS
27 INJ 10MG 1 ML DIP010 1 Sep-22 AMPUL 1.463,14 Rp 1.463
28 CETADOP INJ 40MG/ML CET012 1 Sep-22 AMPUL 5.600,00 KHUSUS Rp 5.600
INTRAOCULERLENS
KHUSUS
29 (IOL) 17 SICS IOL034 1 Sep-22 PCS 110.000,00 Rp 110.000
THORACIC CATHETER
KHUSUS
30 WITH TROCAR FG 28 THO003 1 Sep-22 PCS 336.600,00 Rp 336.600
31 BENOSON M KRIM 5 GR BEN0000014 1 Sep-22 TUBE 41.250,00 POLI Rp 41.250
32 Betason-N Krim 5 g BET 0000023 1 Sep-22 TUBE 12.130,72 POLI Rp 12.131
DIPHENHYDRAMINE
REHAB
33 INJ 10MG 1 ML DIP010 1 Sep-22 AMPUL 1.501,20 Rp 1.501
WAT0000001
RANAP 2
34 WATER FOR INJ 25 ML N 1 Sep-22 FLAKON 2.386,32 Rp 2.386
35 KCL 7.46% 25 ML KCL0000002N 1 Sep-22 KOLF 2.949,42 IGD Rp 2.949
36 NIKARDIPIN HCL INJ NIK001 1 Sep-22 AMPUL 62.260,44 IGD Rp 62.260
 10MG/ML
FARMAS
37 BENOSON M KRIM 5 GR BEN0000014 2 Sep-22 TUBE 41.250,00 I Rp 82.500
POLYPROPYLENE 7/0
GM
38 TSM 12 KODE 977887 3 Sep-22 pcs 114.000,00 Rp 342.000
DIPHENHYDRAMINE
RANAP 1
39 INJ 10MG 1 ML DIP010 1 Sep-22 AMPUL 1.501,20 Rp 1.501
WAT0000001
RANAP 1
40 WATER FOR INJ 25 ML N 1 Sep-22 FLAKON 2.386,32 Rp 2.386
41 CETADOP INJ 40MG/ML CET012 6 Oct-22 AMPUL 5.600,00 ICU Rp 33.600
STOMACH TUBE FR. 20
KHUSUS
42 JMS STO0000009 2 Oct-22 PCS 25.760,00 Rp 51.520
DISP. SYRINGE 5 CC
POLI
43 (TERUMO) DIS0000024 2 Oct-22 PCS 2.164,52 Rp 4.329
BISOLVON 10MG/5ML
REHAB
44 SOL 50 ML BIS0000002 1 Oct-22 ML 1.489,96 Rp 1.490
FOLLEY CATHETER FR. FARMAS
45 10 FOL0000036 2 Oct-22 PCS 43.500,00 I Rp 87.000
FOLLEY CATHETER FR.
GM
46 10 FOL0000036 7 Oct-22 pcs 43.500,00 Rp 304.500
STOMACH TUBE FR. 14
RANAP 1
47 TERUMO STO0000011 1 Oct-22 PCS 18.480,00 Rp 18.480
Favipiravir 200 mg Tab FARMAS
48 (Dinas) 138 Oct-22 TAB 0,00 I Rp -
FOLLEY CATHETER FR.
ICU
49 10 FOL0000036 2 Nov-22 PCS 43.500,00 Rp 87.000
VITAMIN K3
(PHYTOMENADION) 10 RANAP 1
50 MG IN PHY005 1 Nov-22 AMPUL 3.167,01 Rp 3.167
MASKER OKSIGEN
RANAP 1
51 ADULT NEB012 1 Nov-22 PCS 20.000,00 Rp 20.000
ATROPINE 0.25MG/ML
IGD
52 INJ (Y) ATR014 2 Nov-22 AMPUL 1.562,00 Rp 3.124
EPINEPHRINE INJ 0.1
RANAP 1
53 MG (Y) EPI007 6 Nov-22 AMPUL 1.377,40 Rp 8.264
FOLLEY CATHETER FR.
RANAP 1
54 18 FOL0000016 1 Nov-22 PCS 15.328,72 Rp 15.329
ATROPINE 0.25MG/ML
RANAP 1
55 INJ (Y) ATR014 2 Nov-22 AMPUL 1.562,00 Rp 3.124
ATROPINE 0.25MG/ML
VK
56 INJ (Y) ATR014 1 Nov-22 AMPUL 1.562,00 Rp 1.562
57 MGSO4 20% INJ. 25 ML MGS0000001 1 Dec-22 KOLF 3.222,78 RANAP 1 Rp 3.223
ASPILETS CHEW. TAB.
RANAP 1
68 80 MG ASP0000003 4 Dec-22 TABLET 534,15 Rp 2.137
59 FUROSEMID INJ (Y) FUR004 1 Dec-22 AMPUL 3.519,63 RANAP 1 Rp 3.520
[LID007] LIDOCAIN 2 %
RANAP 1
60 INJ (Y) LID007 1 Dec-22 AMPUL 1.114,63 Rp 1.115