LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

LSP P2 MAARIF JATENG

Jl. Siliwangi No. 99 Jekulo, Kudus. Telp. 081558775664
Email : lspp2maarifjateng@gmail.com

PENDAFTARAN UJI KOMPETENSI 4

PERIODE GENAP UJI SERTIFIKASI SISWA

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : MUHAMMAD AINURROFIQ
No. KTP/NIK : 3318200203050001
Tempat/Tgl. Lahir : Pati, 02 Maret 2005
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : WNI
Alamat Rumah : PUNCEL
Kodepos : 59158
No. Telp Rumah : 85329442368
No. Telp HP : 85329442368
No. Telp Kantor : 85329442368
Email : rupiah819@gmail.com
Kualifikasi/Pendidikan : Pelajar

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/Lembaga : SMK MANBAUL HUDA KEMBANG
Jabatan : Pelajar
Alamat : isi alamat sekolah
Kodepos : 59158
No. Telp : 0295459484
No. FAX : 0295459484
Email : smkkembang@yahoo.com

Bagian 2 Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema
sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta
pengalaman kerja yang anda miliki.
Skema Sertifikasi KKNI Level II pada KKNI Level II Pada Kompetensi Keahlian Perbankan Syariah Nomor
SKM/1913/00011/1/2021/8

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon Kartu Tanda Siswa / Kartu OSIS(.PDF) : Terlampir Surat Keterangan/Sertifikat
Prakerin (.PDF) : Terlampir Nilai Raport (.PDF) : Terlampir

Tertanggal 27 Februari 2023

Pendaftar,

MUHAMMAD AINURROFIQ
FR.APL.02. ASESMEN MANDIRI
Dapatkah saya ?

Tertanggal 27 Februari 2023

Pendaftar,

MUHAMMAD AINURROFIQ