IUGR

DEFINISI :
Pertumbuhan Janin Terhambat (Intrauterine Growth Restriction/IUGR atau Fetal Growth
Restriction/FR), didefinisikan sebagai pertumbuhan janin yang tidak mencapai potensi
pertumbuhan normalnya, yang disebabkan pengaruh genetik dan lingkungan. Istilah IUGR sering
rancu dengan Bayi Kecil Masa Kehamilan (Small Gestational Age/SGA), namun sebenarnya ini
istilah yang berbeda. SGA adalah bayi lahir dengan berat kurang dari kurva berat bay normal
(<10% sesuai usia kehamilan, paritas, dan gendernya). Sedangkan IUGR merupakan definisi
klinis, yang menunjukkan adanya proses malnutrisi pada bay baru lahir.

Bayi berat lahir rendah dapat diklasifikasikan menjadi:

1. bayi preterm, lahir sebelum usia kehamilan 37 minggu dengan berat sesuai usia kehamilan
(Average Gestational Age/AGA);

2. bayi preterm dan IUGR, lair sebelum usia kehamilan 37 minggu dengan berat kurang dari usia
kehamilan (SGA); dan

3. bayi aterm dan IUGR, lahir setelah 37 minggu dengan berat kurang dari usia kehamilan
(SGA).

EPIDEMIOLOGI

Insiden IUGR bervariasi tergantung populasi, lokasi geografis, kurva standar yang dijadikan
acuan, dan batas persentil yang digunakan untuk menentukan IUGR (misal: P-3, P-5, atau P-10).
IUGR ditemukan pada 24% bayi baru lahir, kurang lebih sekitar 30 juta bayi mengalami IUGR
tiap tahunnya. Kasus IUGR utamanya ditemukan di Asia yang meliputi hampir 70% kasus,
sedangkan Afrika dan Amerika Latin menyumbang 20% dan 5% kasus. Kurang lebih 25-33%
bayi yang lahir < 2500 g mengalami IUGR, kira-kira 4-7% bayi lahir di negara maju dan 6-30%
bayi lahir di negara berkembang mask kategori IUGR.

FAKTOR RESIKO

Faktor Maternal

Beberapa faktor maternal yang meningkatkan risiko IUGR:

1. usia muda (<16 tahun) atau usia tua (>35 tahun) saat hamil;

2. tinggal di dataran tinggi;

3. status sosial ekonomi rendah;

4. konsumsi bahan-bahan berbahaya: termasuk merokok, alkohol, dan obat-obatan tertentu;

5. paparan racun lingkungan, termasuk berbagai obat-obatan seperti warfarin, steroid, obat anti
kejang, obat anti neoplasma, anti metabolit, dan antagonis asam folat;

6. kondisi ibu malnutrisi sebelum hamil;

7. nulipara atau grande multipara;

8. riwayat melahirkan bayi SGA sebelumnya;

9. kehamilan dengan bayi tabung (Assisted Reproductive Technologies);

10. tidak mendapatkan penanganan medis (antenatal care) yang baik saat hamil;

11. kelaparan

Faktor Plasenta

Ketidakseimbangan antara kebutuhan respirasi dan nutrisi janin dengan pasokan

plasenta dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan janin. Berbagai penyebab

meliputi:

1. sistem vaskular plasenta yang tidak normal;

2. disfungsi plasenta (preklampsia);

3. patologi uteroplasenta terkait trombofilia;

4. villus avaskular;

5. arteritis arteri desidual atau arteri spiralis

6. infark multipel;

7. kehamilan molar parsial;

8.syncytial knots;

9. lesi inflamasi kronis;

10. solusio plasenta;

11. insersi tali pusat villamentosa;

12. hemangioma plasenta;

13. infeksi plasenta;

14. infectious villitis (seperti pada infeksi TORCH);

15. kehamilan multipel; dan

16. penyebab genetik meliputi peningkatan espresi gen endoglin plasenta dan

vascular endothelial growth factor (VEGF).

Faktor Janin

Beberapa faktor janin yang meningkatkan risiko IUGR:

1. kelainan kromosom, seperti trisomi 18 dan 13, autosomal delesi, kromosom cincin,
uniparental disomy (UID);

2. sindroma genetik, seperti sindroma Bloom dan Russell-Silver;

3. kelainan kongenital mayor, seperti tracheo-esophageal fistula;

4. kehamilan multipel;

5. infeksi kongenital (seperti TORCH); dan

6. kelainan metabolik janin meliputi agenesis pancreas, galaktosemia, phenylketonuria, dan lain-
lain.

Faktor Genetik

Polimorfisme pada gen maternal, plasenta, dan janin yang mengode protein dan hormon telah
diketahui memengaruhi pertumbuhan janin. Beberapa faktor genetik yang diketahui berhubungan
dengan IUGR adalah sebagai berikut.

1. Gen Plasenta

a. Gen Homeobox

b. Gen SERPINA3

c. Gen NEAT1 (Nuclear Paraspeckle Assembly Transcript 1)

d. Placental Growth Factor (PIGF)

e. Trophoblastic miRNAs (micro RNA) di plasma maternal

f. Apoptosis gen Bcl-2 dan Bax di plasenta manusia

g. Gen Placental Insulin-like Growth Factor (IGF1 & IGF2) dan Insulin like

Growth Factor Binding Protein (IGFBP)-3

h. Gen Epidermal Growth Factor (EGF) plasenta

2. Gen Maternal

a. Peningkatan kadar Endothelin-1 dan Leptin

b. Visfatatin

c. Gen Thrombophilia

3. Gen Janin

a. Peningkatan kadar …

PATOGENESIS

IUGR bukanlah suatu penyakit spesifik, melainkan konsekuensi dari berbagai penyakit ibu atau
janin. Ada hubungan yang kuat antara IUGR, kelainan kromosom, dan kelainan kongenital. Janin
dengan kelainan kromosom, meliputi trisomi 13, 18, dan 21 sering mengalami gangguan
pertumbuhan, dan bayi dengan kelainan autosomal lainnya (delesi dan perubahan struktur
kromosom cincin) juga mengalami pertumbuhan yang tidak optimal.

Secara umum, kelainan kromosom dan kelainan kongenital meliputi 20% kasus IUGR, dan
persentasenya menjadi lebih tinggi jika gangguan pertumbuhan dideteksi sebelum 26 minggu
dan dihubungkan dengan polihidramnion.

Penyakit vaskular ibu, yang dihubungkan dengan penurunan perfusi uteroplasenta, menyebabkan
25-30% kasus IUGR. Ini adalah penyebab terbanyak

IUGR pada janin yang tidak mengalami kelainan bawaan. Preeklampsia berat, onset dini, dan
hipertensi kronis superimposed preeklampsia memiliki efek nyata gangguan pertumbuhan janin.

Kelainan status nutrisi ibu juga dapat menggangu pertumbuhan janin jika kekurangan substrat
penting tersebut sangat parah. Ini sudah dibuktikan dari pengamatan terhadap bayi-bayi yang lair
di Belanda pada masa pendudukan Nazi saat perang dunia kedua, yang ibunya mengalami
pembatasan kalori berlebihan, beratnya lebih kecil signifikan dibanding saudara-saudaranya.
Berat bayi rendah juga dapat disebabkan berat badan ibu yang rendah sebelum hamil atau
peningkatan berat badan selama hamil yang rendah.

Infeksi janin juga dapat menyebabkan IUGR, meskipun lebih jarang dan umumnya disebabkan
infeksi primer cytomegalovirus sebelum usia kehamilan 20 minggu. Infeksi rubella dan
parvovirus diketahui juga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan janin. Kebiasaan merokok
dapat menurunkan berat janin sebanyak 135-300 g, dan zat-zat tertentu seperti kokain, heroin,
alkohol, obat anti kejang, dan warfarin dapat memengaruhi pertumbuhan

TATA LAKSANA

Jika diagnosis IUGR sudah ditegakkan, maka perlu dilakukan pemeriksaan lebih
lanjut,konsultasi/rujukan pada pusat perawatan perinatal (tersier), dan pengawasan fetomaternal
dimulai Dalam tata laksana IUGR, ada 3 hal yang harus diperhatikan: pengawasan janin intra
uterin, terapi intra uterin, dan waktu-metode terminasi kehamilan.

Pengawasan Janin Intra Uterin Pengawasan janin memegang peranan penting untuk menentukan
perlu tidaknya tindakan terminasi darurat, sebelum waktu terminasi yang diharapkan tercapai.
Tes kesejahteraan janin ini dapat dibagi tiga berdasar waktunya: jangka panjang (valid untuk > 2
minggu), jangka menengah (valid untuk 1 minggu), dan jangka pendek

Pemeriksaan dasar adalah biometri janin, perkiraan berat janin, jumlah cairan ketuban, dan
doppler arteri umbilikalis. Jika biometri janin tetap interval dua minggu, berkurangnya air
ketuban, atau doppler arteri umbilikalis abnormal maka dapat dilakukan pengawasan lebih intens
dengan tes jangka menengah (interval satu mingguan), atau perawatan di rumah sakit sehingga
bisa dilakukan tes jangka pendek.

NST adalah metode pengawasan kesejahteraan janin yang simpel dan mudah dikerjakan. NST
berperan pada pengawasan intensif (terutama di RS), dapat dikerjakan sehari dua kali pada kasus
IUGR prematur untuk mencapai usia kehamilan yang diharapkan. Tes nonstress adalah tes
skrining yang digunakan dalam kehamilan untuk menilai status janin melalui denyut jantung janin
dan responnya

Pemeriksaan doppler arteri umbilikalis abnormal menunjukkan gangguan perfusi utero plasenta
yang banyak didapat pada kasus IUGR. Tanda awal insufisiensi utero plasenta adalah
berkurangnya end-diastolic flow dan meningkatnya nilai PI (pulsatility index) pada pemeriksaan
ini. Jika kondisi ini berlanjut, maka akan memberikan gambaran absent end-diastolic flow
(AEDV), dan terakhir reversed end-diastolic flow (RED). Abnormalitas pada pemeriksaan ini
menunjukkan janin perlu pengawasan lebih ketat, dapat melalui NST atau pemeriksaan doper
arteri-vena lainnya.

Beberapa metode yang bisa dikerjakan sebagai terapi intra uterin: oksigenasi maternal,
suplementasi nutrisi, perawatan di rumah sakit, calcium channel blockers, terapi hormon,
betamimetics, penambahan volume plasma, aspirin dosis rendah, dan heparin.

PROGNOSIS

Prognosis kasus IUGR ditentukan ole banyak faktor berikut.

1. Penyebab (konstitusi normal, aneuploidi, atau insufisiensi uteroplasenta).

2. Usia kehamilan saat terdiagnosis IUGR.

3. Berat ringannya IUGR (dinilai dari biometri janin, doppler arteri umbilikalis dan pembuluh
darah lainnya, volume cairan ketuban).

4. Ada tidaknya faktor komorbid maternal (terutama preeklampsia berat).