KOP DINAS PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor:............................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ..................................................
Jabatan : ....... (Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten .....)

Bertindak selaku kedudukan sebagaimana tersebut di atas dan atas nama dengan ini menyatakan bahwa ( Dinas
Pendidikan Kabupaten.…..) selaku pemegang hak penggelolaan lahan/aset yang bertempat pada lahan Rehabilitasi
dan Renovasi Sarana Prasarana Sekolah Kabupaten (…………………...), menerangkan bahwa tidak
menganggarkan kegiatan pembongkaran bangunan eksisting untuk tahun anggaran 2021 pada SDN/ Madrasah
(…………………….)

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan dalam rangka mendukung
kegiatan Pekerjaan Rehabilitasi dan Renovasi Sarana Prasarana Sekolah Kabupaten (…………………………) yang
dilaksanakan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

...(tempat), .....(tgl-bulan-tahun)

(Kepala Dinas Kabupaten ……………..)

Materai 10.000

(Nama Kepala Dinas)

NIP. : ......