IDENTITAS DIRI

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Lama Pembinaan di LAPAS :

Berapa lama lagi akan bebas :

Petunjuk :

Berikut ini terdapat beberapa pernyataan, pilihlah salah satu alternatif jawaban
yang dianggap paling sesuai dengan keadaan yang dialami saat ini. Silahkan
dibaca dan dipahami setiap pernyataan dengan baik, kemudian mengisi tanda
centang (√) pada kolom jawaban yang anda anggap sesuai. Tidak ada jawaban
yang salah. Pastikan semua pernytaaan diberi tanda centang (√). Pemberian skala
ini semata-mata untuk kepentingan ilmu pengetahuan dan jawaban yang anda
berikan terjamin kerahasiaannya

Pilihlah jawaban yang tersedia

STS : Sangat Tidak Sesuai

TS : Tidak Sesuai

S : Sesuai

SS : Sangat Sesuai

^_^ Selamat Mengerjakan ^_^

 Pernyataan
No. Aspek Indikator
Favorable Unfavorable
Jantung saya berdebar-debar Saya tidak merasakan jantung saya
Jantung berdebar-bedar ketika saya memikirkan saya akan
berdebar-debar menjelang bebas
segera bebas.
- Saya kehilangan nafsu makan
menjelang bebas. Nafsu makan saya meningkat
Selera makan menurun
- Saya mengalami kesulitan menjelang bebas.
menelan.
Tidur saya tidak nyenyak serta Akhir-akhir ini tidur saya semakin
Susah tidur mudah terbangun secara tiba-tiba
nyenyak tanpa ada gangguan.
menjelang bebas.
Telapak tangan saya sering
Telapak tangan berkeringat
1. Fisiologis berkeringat secara berlebihan.
Saya sering sakit perut secara Saya tidak pernah merasakan
Diare/Sakit Perut
tiba-tiba menjelang bebas keluhan di perut saya.
Saya sering pusing memikirkan
Sakit kepala pandangan masyarakat terhadap Saya jarang mengeluh sakit kepala.
diri saya.
Akhir-akhir ini saya merasa
Sering buar air kecil
sering buang air kecil.
Telapak tangan saya terasa dingin
Tangan dan kaki terasa dingin ketika ditanya mengenai rencana
saya setelah bebas.
Ketegangan fisik Tangan dan kaki saya terasa kaku
 walaupun sebelumnya tidak
pernah melakukan kegiatan fisik
yang berat.
Kerongkongan dan mulut Mulut saya kering menjelang
terasa kering bebas.
Saya tidak merasa gelisah dengan
Gelisah Saya merasa sesuatu yang buruk sesuatu yang buruk akan terjadi
akan terjadi.
menjelang bebas
- Ketika bebas nanti saya enggan
untuk berinteraksi dengan orang
lain.
Apabila seseorang bertanya pada
- Saya lebih suka menghindar
saya tentang rencana kedepan
Menarik diri dari hubungan dari percakapan mengenai
2. Perilaku setelah bebas, saya akan semangat
interpersonal rencana selepas bebas dengan
menceritakan apa saja rencana saya
teman narapidana lainnya.
selepas bebas nanti.
- Saya lebih memilih diam ketika
seseorang bercerita tentang
rencana selepas bebas.
Menjelang bebas saya lebih
Melarikan diri dari masalah menyibukkan diri untuk
menghindari pikiran yang
membuat saya tidak nyaman.
3. Afektif Saya sudah tidak sabar menanti Saya akan tetap sabar menanti
Tidak sabar
detik-detik kebebasan saya. kebebasan saya.
Mudah marah - Saya mudah marah tanpa alasan - Saya merasa tenang menjelang
yang jelas. bebas
 - Saya akan sabar menerima
- Saya akan marah ketika
kritikan yang ditujukan kepada
seseorang mengkritik saya.
saya.
- Saya merasa takut ketika bebas
nanti masyarakat menolak status
saya sebagai mantan narapidana.
- Saya merasa takut teman-teman Saya merasa masyarakat akan
Takut akan meninggalkan saya karena menerima dengan status saya
status saya. sebagai mantan narapidana.
- Saya takut tidak ada perempuan
yang ingin menjadi pasangan
saya sebagai mantan narapidana.
- Saya khawatir dengan masa
depan saya ketika bebas Saya sama sekali tidak merasa
Khawatir nantinya. khawatir dengan masa depan saya
- Saya merasa khawatir tidak
mendapat pekerjaan ketika ketika bebas nantinya.
berada di luar.
Saya merasa malu bertemu
Saya merasa percaya diri bertemu
Malu dengan kerabat saya dengan status
dengan kerabat jika bebas nantinya.
sebagai mantan narapidana.
4. Kognitif Sulit berkonsentrasi - Saya tidak mampu berfikir - Saya fokus terhadap apa yang
menjelang bebas. saya kerjakan (misalnya
- Saya merasa kesulitan menyimak perkataan lawan
bicara)
mengingat sesuatu (misalnya
- Saya merasa tidak memiliki
lupa dimana meletakkan gelas masalah dengan daya ingat
beberapa saat lalu setelah saya.
 minum)
- Saya kurang fokus dan sering
melamun (misalnya ketika
teman mengajak berbicara)
Saya takut nanti ketika bebas, Saya mampu mengendalikan
Takut kehilangan kendali saya tidak mampu mengendalikan pikiran saya seperti hal yang
diri saya. membuat saya mudah marah.
- Saya terus menerus
memikirkan pandangan negatif
Saya tidak akan terbebani oleh
Takut akan bahaya yang terjadi masyarakat pada saya.
pikiran mengenai pandangan
secara berlebihan - Saya membayangkan sesuatu
masyarakat terhadap diri saya.
yang buruk akan terjadi setelah
bebas.
Menjelang bebas saya merasa Menjelang bebas saya merasa lebih
Sulit berfikir jernih keputusan yang saya ambil tidak mudah menetukan keputusan yang
sesuai dengan tujuan saya. saya ambil.
Tota
32 18
l
 Sangat Tidak
No Cukup Sangat
Pernyataan Tidak Releva Relevan
. Relevan Relevan
Relevan n
Saya kehilangan nafsu makan
1.
menjelang bebas.
Tidur saya tidak nyenyak serta mudah
2. terbangun secara tiba-tiba menjelang
bebas.
Saya sering pusing memikirkan
3. pandangan masyarakat terhadap diri
saya.
Telapak tangan saya terasa dingin
4. ketika ditanya mengenai rencana saya
setelah bebas.
Saya mudah marah tanpa alasan yang
5.
jelas.
Saya khawatir dengan masa depan
6.
saya ketika bebas nantinya.
Saya merasa malu bertemu dengan
7. kerabat saya dengan status sebagai
mantan narapidana.
Saya kurang fokus dan sering
8. melamun (misalnya ketika teman
mengajak berbicara)
Saya membayangkan sesuatu yang
9.
buruk akan terjadi setelah bebas.
Saya tidak akan terbebani oleh pikiran
10. mengenai pandangan masyarakat
terhadap diri saya.
Jantung saya berdebar-debar secara
11.
belebihan menjelang bebas
Tangan dan kaki saya terasa kaku
12. walaupun sebelumnya tidak pernah
melakukan kegiatan fisik yang berat.
Saya sering sakit perut secara tiba-tiba
13.
menjelang bebas
Saya lebih memilih diam ketika
14. seseorang bercerita tentang rencana
selepas bebas.
Saya sudah tidak sabar menanti detik-
15.
detik kebebasan saya.
Saya akan sabar menerima kritikan
16.
yang ditujukan kepada saya.
17. Saya takut tidak ada perempuan yang
ingin menjadi pasangan saya sebagai
 mantan narapidana.
Saya fokus terhadap apa yang saya
18. kerjakan (misalnya menyimak
perkataan lawan bicara)
Menjelang bebas saya merasa
19. keputusan yang saya ambil tidak
sesuai dengan tujuan saya.
saya tidak merasakan jantung saya
20.
berdebar-debar menjelang bebas
21. Saya mengalami kesulitan menelan.
Nafsu makan saya meningkat
22.
menjelang bebas.
Akhir-akhir ini tidur saya semakin
23.
nyenyak tanpa ada gangguan.
24. Mulut saya kering menjelang bebas
Menjelang bebas saya lebih
menyibukkan diri untuk menghindari
25.
pikiran yang membuat saya tidak
nyaman.
Saya merasa takut ketika bebas nanti
26. masyarakat menolak status saya
sebagai mantan narapidana.
Saya merasa khawatir tidak mendapat
27.
pekerjaan ketika berada di luar.
Saya merasa percaya diri bertemu
28.
dengan kerabat jika bebas nantinya.
Saya merasa kesulitan mengingat
sesuatu (misalnya lupa dimana
29.
meletakkan gelas beberapa saat lalu
setelah minum)
Saya terus menerus memikirkan
30. pandangan negatif masyarakat pada
saya.
Menjelang bebas saya merasa lebih
31. mudah menetukan keputusan yang
saya ambil.
Telapak tangan saya sering
32.
berkeringat secara berlebihan.
Saya tidak pernah merasakan keluhan
33.
di perut saya.
34. Saya jarang mengeluh sakit kepala.
Saya merasa sesuatu yang buruk akan
35.
terjadi.
36. Ketika bebas nanti saya enggan untuk
berinteraksi dengan orang lain.
 Apabila seseorang bertanya pada saya
tentang rencana kedepan setelah
37. bebas, saya akan semangat
menceritakan apa saja rencana saya
selepas bebas nanti.
38. Saya merasa tenang menjelang bebas
Saya sama sekali tidak merasa
39. khawatir dengan masa depan saya
ketika bebas nantinya.
Saya merasa tidak memiliki masalah
40.
dengan daya ingat saya.
Saya takut nanti ketika bebas, saya
41. tidak mampu mengendalikan diri
saya.
Akhir-akhir ini saya merasa sering
42.
buang air kecil.
Saya merasa takut teman-teman akan
43.
meninggalkan saya karena status saya.
Saya tidak merasa gelisah dengan
44. sesuatu yang buruk akan terjadi
menjelang bebas
Saya lebih suka menghindar dari
percakapan mengenai rencana selepas
45.
bebas dengan teman narapidana
lainnya.
Saya akan tetap sabar menanti
46.
kebebasan saya.
Saya akan marah ketika seseorang
47.
mengkritik saya.
Saya merasa masyarakat akan
48. menerima dengan status saya sebagai
mantan narapidana.
Saya tidak mampu berfikir menjelang
49.
bebas.
Saya mampu mengendalikan pikiran
50. saya seperti hal yang membuat saya
mudah marah.