RUFA PERILAKU KEKERASAN

Domain Rufa 1-10 Rufa 11-20 Rufa 21-30

Pikiran Orang lain jahat, mengancam, Orang lain jahat, Orang lain jahat,
melecehkan mengancam, melecehkan mengancam, melecehkan

Perasaan Labil, mudah tersinggung, ekspressi Labil, mudah tersinggung, Labil, mudah
tegang, marah- marah, dendam, merasa ekspressi tegang,dendam tersinggung, ekspressi
tidak aman. merasa tidak aman tegang, merasa tidak
aman

Tindakan Melukai diri sendiri, orang lain,merusak Menentang, mengancam, Menentang Intonasi
lingkungan, mengamuk, menentang, mata melotot sedang, menghina orang
mengancam, mata meloto lain, berdebat
Bicara kasar, Intonasi Pandangan tajam,
Bicara kasar, intonasi tinggi, menghina sedang, menghina orang tekanan darah menurun
orang lain, menuntut, berdebat lain, menuntut, berdebat

Muka merah, Pandangan tajam, napas Pandangan tajam, tekanan

pendek, keringat (+), tekanan darah darah meningkat
meningkat

RUFA WAHAM
RUFA PANIK
 Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 - 10 11 - 20 21 - 30

Pikiran Tidak mampu Hanya berkonsentrasi Konsentrasi berkurang

berkonsentrasi pada hal tertentu
sedikitpun
Perasaan Teror Khawatir berat Khawatir
Takut

Tindakan Napas pendek, rasa Napas pendek, napas pendek,mulut kering,

tercekik dan palpitasi, berkeringat, tekanan darahanoreksia, diare/konstipasi
nyeri dada, sakit naik Banyak bicara dan cepat
kepala, pucat dan Persepsi sangat sempit, Sering merasa gelisah,
gemetar merasa tidak mampu gerakan tersentak-sentak
Persepsi sangat kacau, menyelesaikan masalah (meremas tangan)
takut menjadi gila, Bicara cepat terkadang Adanya perasaan tidak
takut kehilangan blocking aman
kendali Tegang Hanya berfokus pada
Bloking, berteriak Gelisah, kurang atau sama masalahnya
Ketakutan sekali tak mampu
Agitasi, mengamuk, berkonsentrasi
marah

RUFA RBD
(Skor: 1-10 Skala RUFA) (Skor: 11-20 Skala (Skor: 21-30 Skala RUFA
RUFA

Percobaan Bunuh Diri Ancaman Bunuh Diri Isyarat Bunuh Diri

 Aktif mencoba bunuh
diri dengan cara:
 gantung diri
 minum racun
 memotong urat nadi
 menjatuhkan diri
dari tempat yang
tinggi
 Mengalami depresi
 Mempunyai rencana
bunuh diri yang
spesifik
 Menyiapkan alat
untuk bunuh diri
(pistol, pisau, silet, dll)
 Aktif  Mungkin sudah memiliki ide untuk
memikirkan rencana mengakhiri hidupnya, namun tidak
bunuh diri, namun disertai dengan ancaman dan
tidak disertai dengan percobaan bunuh diri
percobaan bunuh diri  Mengungkapkan perasaan seperti
 Mengatakan rasa bersalah / sedih / marah / putus
ingin bunuh diri asa / tidak berdaya
namun tanpa rencana  Mengungkapkan hal-hal negatif
yang spesifik tentang diri sendiri yang
 Menarik diri dari menggambarkan harga diri rendah
pergaulan sosial  Mengatakan: “Tolong jaga anak-
anak karena saya akan pergi jauh!”
atau “Segala sesuatu akan lebih baik
tanpa saya.”

Tindakan Keperawatan Intensif I pasien

1. Bina hubungan saling percaya dengan pasien
2. Atasi masalah fisik akibat percobaan bunuh diri (rawat luka atau kondisi akibat
tindakan percobaan bunuh diri)
3. Identifikasi alasan, cara, dan waktu klien melakukan tindakan bunuh diri
4. Identifikasi alternatif penyelesaian masalah selain tindakan bunuh diri:
a. ekspresi perasaan kepada orang yang dapat dipercayai (teman atau keluarga)
b. berpikir positif
c. melakukan aktivitas positif yang disenangi
d. aktivitas spiritual: baca doa, sholat
5. Observasi pasien setiap 10 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif II
6. Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang)
7. Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan menggunakan
prinsip lima (5) benar
8. Dengan lembut jelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien sampai
tidak ada keinginan bunuh diri

Tindakan Keperawatan Intensif I untuk Keluarga

1. Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri
2. Menanyakan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri yang penah muncul pada
pasien.
3. Mendiskusikan tentang tanda dan gejala yang umumnya muncul pada pasien
berisiko bunuh diri.
4. Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh diri
5. Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien
6. Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan apabila pasien
melakukan percobaan bunuh diri
Tindakan Intensif II Pasien
1. Kolaborasi dengan medis untuk program pengobatan pasien dengan menggunakan
prinsip lima (5) benar
2. Observasi pasien setiap 30 menit sekali, sampai ia dipindahkan ke ruang intensif III
3. Jauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, ikat pinggang)
4. Lanjutkan perawatan luka atau kondisi akibat tindakan percobaan bunuh diri (apabila
pasien merupakan pasien pindahan dari ruang intensif I)
5. Berikan terapi musik untuk pasien

Tindakan Keperawatan Intensif II Keluarga

1. Mengajarkan keluarga tentang tanda dan gejala bunuh diri
2. Mengajarkan keluarga cara melindungi pasien dari perilaku bunuh diri
3. Mendiskusikan tentang cara yang dapat dilakukan keluarga bila pasien memperlihatkan
tanda dan gejala bunuh diri.
4. Menjelaskan tentang cara-cara melindungi pasien
5. Mengajarkan keluarga tentang hal-hal yang dapat dilakukan apabila pasien melakukan
percobaan bunuh diri
6. Membantu keluarga mencari rujukan fasilitas kesehatan yang tersedia bagi pasien

Tindakan Keperawatan Intensif III pasien

1. Membantu pasien meningkatkan harga dirinya
a. Memberi kesempatan pasien mengungkapkan perasaannya.
b. Berikan pujian bila pasien dapat mengatakan perasaan yang positif.
c. Meyakinkan pasien bahwa dirinya penting
d. Membicarakan tentang keadaan yang sepatutnya disyukuri oleh pasien
2. Membantu pasien menerapkan pola koping yang konstruktif:
a. Identifikasi pola koping maladaptif dan adaptif
b. Identifikasi dampak koping yang dilakukan
c. Pilih pola koping adaptif
d. Anjurkan menggunakan pola koping konstruktif

Tindakan Keperawatan Intensif III Keluarga

1. Jelaskan kepada keluarga upaya meningkatkan harga diri pada pasien:
a. Hargai pasien
b. Beri kesempatan melakukan aktivitas
c. Tidak menghakimi
2. Jelaskan cara memfasilitasi pasien menggunakan pola koping yang efektif
a. Hargai pola koping positif yang dipilih pasien
b. Beri penguatan koping pasien

RUFA ISOS
 Domain Intensif I Intensif II Intensif III
1 – 10 11 - 20 21 - 30

Pikiran Selalu berfikir bahwa Sering berfikir orang lain Kadang-kadang berfikir orang
oarang lain akan akan mencelakakan dia lain akan mencelakakan
mencelakakan dia
Perasaan .Afek datar Afek tumpul Afek tumpul

Tindakan 1. Respon terhadap1. Respon terhadap1. Respon terhadap

lingkungan apatis lingkungan apatis lingkungan ada tapi jarang
2. Respon motorik2. Respon motorik mulai ada2. Respon motorik ada tapi
kataton dan stupor pergerakan tubuh jarang
3. Komunikasi dengan3. Komunikasi dengan orang3. Komunikasi dengan orang
orang lain tidak ada lain ada tapi non verbal lain verbal seperlunya
4. Kemampuan 4. Kemapuan perawatan diri 4. Kemampuan perawatan diri
perawatan diri total total care care
care

Intensif 1 Intensif 2 Intensif 3

Penuhi kebutuhan Kaji tingkat masalah isolasi sosial Bantu pasien mengenal penyebab isolasi
dasar pasien (tidur, pada pasien Bantu pasien mengenal keuntungan
makan, personal Penuhi kebutuhan dasar pasien berhubungan dengan orang lain
hygiene ) (tidur, makan, personal hygiene) Bantu pasien mengenal kerugian bila
Kolaborasi dengan Latih pasien berhubungan dengan tidak berhubungan dengan orang lain
dokter untuk perawat Bantu pasien berinteraksi dengan orang
pemberian obat yang lain secara bertahap
dibutuhkan pasien.

RUFA DPD
RESPONS UMUM FUNGSI ADAPTASI (RUFA)
No Diagnosa Skor RUFA 1-10 Skor RUFA 11-20 Skor RUFA 21-30
Keperawatan (Intensif I) (Intensif II) (Intensif III)
1 Gangguan persepsi 1. Setiap saat mengalami 6. Sering mengalami 10. Halusinasi sesekali
sensori: halusinasi halusinasi halusinasi muncul
2. Halusinasi tidak 7. Seringkali tidak bisa 11. Perilaku masih bisa
terkendali mengendalikan halusinasi dikendalikan
3. Perilaku dikendalikan 8. Halusinasi mengancam 12. Isi halusinasi tidak
oleh isi halusinasi tetapi masih bisa mengancam
4. Halusinasi berisi dikendalikan 13. Perilaku kadang kacau
ancaman terhadap diri 9. Perilaku sering kacau
atau orang lain
5. Risiko tinggi bunuh diri
atau membunuh orang
lain
2 Perilaku kekerasan 1. Perilaku kacau 4. Perilaku kadang kacau 7. Perilaku kadang kacau
2. Sedang melakukan tindak 5. Sedang melakukan 8. Ada riwayat melakukan
kekerasan fisik dan kekerasan verbal tindakan kekerasan
verbal 6. Risiko sedang mencederai 9. Sesekali melakukan tindakan
3. Berisiko tinggi diri dan orang lain kekerasan verbal, tidak fisik
mencederai orang lain
dan diri sendiri
3 Gangguan proses 1. Perilaku kacau 4. Perilaku sering kacau 7. Perilaku cukup terorganisir
pikir: waham 2. Waham terjadi setiap 5. Waham sering terjadi 8. Waham jarang terjadi
saat 6. Komunikasi kadang kacau 9. Komunikasi kacau jika terjadi
3. Komunikasi sangat waham
kacau
4 Risiko bunuh diri Aktif mencoba bunuh diri: 1. Aktif memikirkan rencana 1. Mungkin sudah memiliki ide
a. gantung diri bunuh diri, namun tidak untuk mengakhiri hidupnya,
b. minum racun disertai dengan percobaan namun tidak disertai dengan
c. memotong urat nadi bunuh diri ancaman dan percobaan bunuh
d. menjatuhkan diri dari 2. Mengatakan ingin bunuh diri
tempat yang tinggi diri namun tanpa rencana 2. Mengungkapkan perasaan
1. Mengalami tanda- yang spesifik seperti rasa bersalah / sedih /
tanda depresi 3. Menarik diri dari pergaulan marah / putus asa / tidak berdaya
2. Mempunyai rencana sosial 3.
Mengungkapkan hal-hal negatif
bunuh diri yang spesifik tentang diri sendiri yang
3. Menyiapkan alat menggambarkan harga diri
untuk bunuh diri (pistol, rendah
pisau, silet, dll) 4. Mengatakan: “Tolong jaga anak-
anak karena saya akan pergi
jauh!”
5 Defisit perawatan 1. Sama sekali tidak mau 1. Mampu melakukan 1. Mau berinisiatif melakukan
diri dan mampu melakukan kebersihan diri tetapi tidak perawatan diri hanya dengan
perawatan diri mau bimbingan
2. Perilaku kacau 2. Perilaku masih bisa 2. Perilaku masih bisa diarahkan
3. Tidak mampu mengikuti diarahkan 3. Kadang-kadang tidak melakukan
perintah 3. Praktek kebersihan diri kebersihan diri dengan rutin
hanya jika diingatkan
6 Isolasi sosial 1. Kontak sosial sangat 1. Kontak sosial sangat 1. Kontak verbal masih sangat
kurang terbatas, hanya dengan orang terbatas
2. Katatonia yang sangat dekat 2. Sudah mau berinteraksi
3. Sama sekali atau kurang 2. Komunikasi verbal sangat walaupun sangat terbatas
sekali dalam kontak verbal terbatas 3. Aktifitas fisik sudah makin
3. Aktivitas fisik hanya terbatas sering dilakukan
untuk kebutuhan dasar fisik
A. Risiko Bunuh Diri
Bunuh diri merupakan salah satu bagian dari rentang respons protektif diri.
Peningkatan diri sebagai respons yang paling adaptif, sementara perilaku destruktif
diri, pencederaan diri dan bunuh diri merupakan respons maladaptif. Skema 2.1
menggambarkan rentang peningkatan diri sampai perilaku destruktif diri.

Bunuh diri di dalam rentang sehat sakit khususnya rentang respons protektif diri yang
berkaitan dengan respon penghargaan sampai perilaku merusak diri, bunuh diri yang
merupakan respon paling maladaptif. Rentang respon proteksi diri dapat dijelaskan
bahwa seorang individu yang sehat mental optimal akan selalu menghargai diri,
mengasihi diri dalam bentuk perilaku yang muncul adalah merawat diri dan sikap hati-
hati/waspada.

Skema 2.1 Rentang Respons Protektif Diri

Adaptif
Maladaptif
|----------------------------|-----------------------------|-----------------------------|---------
-----------------|
Mempertinggi diri Promosi Diri Perilaku Destruktif Melukai Diri Sendiri
Bunuh Diri Tidak Langsung
Sumber: Principles and pratice of psychiatric nursing (Stuart&Laraia, 2005).

Dalam kondisi tertentu (stress) rasa penghargaan terhadap diri sendiri dapat menurun,
sebagai respon cara mengatasi masalah, individu dapat melakukan tindakan
maladaptive yang dapat membahayakan jiwanya. Tindakan merusak diri dapat berupa
tindakan yang langsung seperti bunuh diri dan tidakan tidak langsung yang biasanya
tidak disadari bahwa tindakan tersebut dapat membahayakan kehidupannya. (Stuart &
Laraia, 2005).

Perilaku bunuh diri merupakan respon maladaptive dimana individu menunjukkan

perilaku menyakiti diri sendiri atau melakukan tindakan yang dapat mengancam
kehidupannya. Seperti yang dikatakan Wiley (2005) mengungkapkan bahwa WHO
mengemukakan 1 juta orang meninggal karena bunuh diri setiap tahunnya, yang
merepresentasikan 1,4% dari total beban penyakit global. Dan di America lebih dari
30.000 orang melakukan bunuh diri setiap tahun (NARSAD, 2009). Perilaku bunuh
diri merupakan hal yang sangat kompleks, hal tersebut merupakan suatu kelemahan
multidimensi. mungkin saat ini jumlah itu semakin meningkat.

Bunuh diri merupakan tindakan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk
mengakhiri kehidupannya (Keliat, 2006). Menurut Keliat (2006), berdasarkan besarnya
kemungkinan pasien melakukan bunuh diri, ada tiga macam perilaku bunuh diri, yaitu:

a. Percobaan bunuh diri

Percobaan bunuh diri adalah tindakan pasien mencederai atau melukai diri untuk
mengakhiri kehidupannya. Pada kondisi ini, pasien aktif mencoba bunuh diri
dengan cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, atau menjatuhkan diri
dari tempat yang tinggi. Ini termasuk dalam kondisi skor 1 – 10 skala GAF dan
membutuhkan perawatan intensif I (24 jam pertama). Dalam rentang respon
proteksi diri, kondisi ini masuk dalam rentang maladaptif yaitu melukai diri sendiri
dan tindakan bunuh diri.
b. Ancaman bunuh diri
 Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh pasien, berisi keinginan untuk mati
disertai dengan rencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat untuk
melaksanakan rencana tersebut. Secara aktif pasien telah memikirkan rencana
bunuh diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri. Pada kondisi ini
pasien belum pernah mencoba bunuh diri, pengawasan ketat harus dilakukan.
Kesempatan sedikit saja dapat dimanfaatkan pasien untuk melaksanakan rencana
bunuh dirinya. Ini termasuk dalam kondisi dengan skor 11-20 skala GAF dan
membutuhkan perawatan intensif II risiko bunuh diri (24-72 jam). Dalam rentang
respon proteksi diri, kondisi ini masuk dalam rentang perilaku menuju pada
perilaku maladaptif yaitu destruktif tidak langsung sampai perilaku melukai diri
sendiri.

c. Isyarat bunuh diri

Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin
bunuh diri, misalnya dengan mengatakan: “tolong jaga anak-anak karena saya akan
pergi jauh!” atau “segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.” Pada kondisi ini
pasien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri hidupnya, namun tidak
disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri. Pasien umumnya
mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah, sedih, marah, putus asa dan tidak
berdaya. Pasien juga mengungkapkan hal-hal negatif tentang diri sendiri yang
menggambarkan harga diri rendah. Ini termasuk dalam kondisi dengan skor 21 – 30
skala GAF yang membutuhkan perawatan intensif III risiko bunuh diri (72 jam-10
hari). Dalam rentang respon proteksi diri, kondisi ini masuk dalam rentang menuju
pada perilaku maladaptif, bila tidak segera ditangani yaitu destruktif tidak
langsung.

Dalam mengidentifikasi tingkah laku bunuh diri dapat diperkuat dengan menilai skor
bunuh diri menggunakan SIRS (Suicidial Antention Rating Scale)/Skore bunuh diri
dengan score 0 - 4 seperti dibawah ini (Stuart &Sundeen, 1991):

Tabel 2.1 Score Bunuh Diri

Score Perilaku Prilaku Bunuh Rentang Respon

Diri Proteksi Diri
Score 0 Tidak ada ide bunuh diri yang lalu Adaptif
dan sekarang
Score 1 Ada ide bunuh diri, tidak ada Isyarat bunuh diri Destruktif tidak langsung
percobaan bunuh diri, tidak
mengancam bunuh diri.

Score 2 Memikirkan bunuh diri dengan aktif,
tidak ada percobaan bunuh diri.
Score 3 Mengancam bunuh diri, misalnya
“tinggalkan saya sendiri atau saya
bunuh diri “
Score 4 Aktif mencoba bunuh diri
Ancaman bunuh diri - Destruktif tidak langsung
- Perilaku melukai diri
sendiri
Ancaman bunuh diri - Destruktif tidak langsung
- Perilaku melukai diri
sendiri
Percobaan bunuh - Melukai diri sendiri
diri - Tindakan bunuh diri

Faktor risiko penyebab bunuh diri banyak disebabkan faktor depresi yang tidak
tertangani dan sangat beragam diantaranya adalah rasa putus asa terutama pada pasien
dengan depresi mayor, ketidakberdayaan, kesepian, letih, nyeri psikologis yang
 dirasakan “tidak tertanggungkan“. Tetapi bila diteliti khususnya di Indonesia, penyebab
bunuh diri sebagian besar dilatarbelakangi ketidakmampuan ekonomi, dengan faktor
pemicunya bisa karena masalah keluarga, sakit dan masalah pasangan hidup (Imi,
2006).

B. Diagnosa Medik Yang Beresiko Bunuh Diri

Penyebab terbesar bunuh diri adalah gangguan jiwa berupa depresi. Secara berurutan
adalah sebagai berikut: gangguan depresi (80%), skizofrenia (10%), gangguan
dimensia, dan delirium (5%). Dia antara orang-orang dengan gangguan mental
tersebut, 25% memiliki ketergantungan dengan alkohol dan memiliki diagnosis ganda
(Sadock&sadock, 2003 dan WHO, 2000). Menurut NARSAD (2009) perilaku bunuh
diri merupakan respon maladaptif dimana individu menunjukkan perilaku menyakiti
diri sendiri atau melakukan tindakan yang dapat mengancam kehidupannya, dan
didapatkan 90% orang yang bunuh diri mengalami depresi, riwayat kekerasan,
gangguan psikiatrik skizofrenia atau kombinasinya.

Meskipun sampai saat ini para ahli belum menemukan kata sepakat tentang penyebab
bunuh diri namun pada umumnya mereka sependapat ada ciri-ciri atau kondisi tertentu
yang beresiko bunuh diri dan berkaitan erat dengan gangguan jiwa dan penyakit fisik
seperti:
1. Gangguan kepribadian (antisosial dan boderline disertai sifat impulsif dan sering
terjadi perubahan mood.
2. Depresi
3. Alkoholik (dengan atau penyalagunaan zat pada remaja)
4. Skizofrenia
5. Gangguan mental organik
6. Gangguan mental lainnya
7. Penyakit-penyakit fisik: gangguan neurologis, kanker, HIV/AIDS dan kondisi
kronik lainnya seperti diabetes mellitus, penyakit ginjal kronis.

Dapat dikatakan diagnosa medis gangguan jiwa yang beresiko pasien bunuh diri yang
tersering adalah skizofrenia dan depresi.