PANITIA INVITASI PENCAK SILAT

“En Je Cup x 2023”

PERGURUAN BELA DIRI NURUL JADID
Karanganyar Paiton Probolinggo
Sekretariat : Kantor Pusat PP.Nurul Jadid Lt/II Jl. KH. Zaini Mun’im PO BOX 1 Paiton Probolinggo

FORMULIR PENDAFTARAN
1. Nama Lengkap :
2. Tempat, Tgl Lahir :
3. Alamat :
4. Delegasi/Wilayah :
5. Berat Badan :

Didaftarkan dalam Invitasi Pencak Silat Harlah Ke-74 Bulan Lomba Pondok
Pesantren Nurul Jadid Karang Anyar Paiton Probolinggo Tahun 2023.

 Kelas :

A B C D E F G
 Kategori :

Junior Pra Remaja

Remaja Taruna
o di centang yg perlu saja.

Foto Foto Foto

3x4 3x4 3x4

Mengetahui, Paiton,.....................2023
Kepala Wilayah, Pesilat,

.............................................. ........................................
Tanda tangan,nama jelas,stempel Tanda tangan dan nama jelas

Harap diperbanyak sesuai dengan kebutuhan