LAMPIRAN I-A Surat Edaran Kepala

BAKN
Nomor :
Tanggal :

......................., .. .......................... 20

Kepada Yth. :
KEPALA KANTOR REGIONAL VI
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
di
PEKANBARU

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
7. Tempat dan tanggal lahir :
8. Jenis Kelamin :
9. Agama :
10. Alamat :

dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal................................................................
b. Di...................................................................................

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan wanita/pria sebagai tersebut di bawah ini :

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/Golongan ruang :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan Organisasi :
6. Instansi :
6. Tempat dan tanggal lahir :
7. Agama :
8. Alamat :

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopy Akta Nikah/Akta Perkawinan yang dilegalisir
b. Fotocopy SK Pangkat Terakhiryang dilegalisir
c. Pas Photo Istri/Suami saya, Ukuran 2 x 3 cm sebanyak 3 Lembar

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam Daftar Keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian KARIS/KARSU bagi isteri/suami saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(..................................................)
NIP. ................................................
 LAMPIRAN XXVI Surat Edaran Kepala BAKN
Nomor :
Tanggal :
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat/golongan :
4. Jabatan/Pekerjaan :
5. Satuan organisasi :
6. Tempat dan tanggal lahir :
7. Jenis Kelamin :
8. Agama :
9. Alamat :

II. SUSUNAN KELUARGA :

A. ISTERI /SUAMI
NO NAMA TANGGAL TGL ALAMAT TANDA TANGAN KET
LAHIR PERKAWINAN ISTERI/SUAMI
1 2 3 4 5 6 7

B. ANAK

NO NAMA TANGGAL NAMA IBU/AYAH KET

LAHIR
1 2 3 4 5

....................,.....................................20

Menegtahui Yang Bersangkutan

(.....................................) (.....................................)
NIP................................ NIP................................